肝移植術后乙型肝炎病毒感染的病理及臨床特點分析

王政祿，張魯洲，鄭虹（.天津市第一中心醫院病理科，天津 009；.天津醫科大學一中心臨床學院，天津 009；.天津市第一中心醫院器官移植中心，天津 009）

原位肝臟移植（OLT）已成為治療終末期肝病最為有效的方法，肝移植術后乙型肝炎病毒（HBV）感染包括復發和新發感染，是影響移植物長期生存的重要因素之一［1］。近年來，隨著肝移植術后治療HBV感染藥物的不斷增多，治療方案的日趨完善，使HBV復發率逐年降低［2-3］。肝移植術后患者處于免疫抑制狀態并進行HBV的預防性治療，導致HBV感染的臨床和病理學表現與非移植患者存在差異。肝移植術后HBV感染的病理學表現與其他并發癥存在重疊［4］，給病理診斷及鑒別診斷帶來巨大挑戰。為此，回顧性分析本院肝移植術后HBV感染患者的病理及臨床資料，旨在探討其臨床特點，為診斷及治療提供重要的參考依據。

1 資料和方法

1.1 入選標準：① 符合我國“肝移植術后HBV再感染”診斷標準［5］；② 臨床及實驗室資料完整；③ 肝穿刺活檢組織內匯管區數量≥5個、中央靜脈數量≥3個；④ 患者隨訪時間≥3年。

1.2 排除標準：① 術后合并其他并發癥。② 術后合并其他病毒感染。③ 供體乙肝表面抗原（HBsAg）和（或）乙肝核心抗原（HBcAg）陽性。

1.3 一般資料：2005年6月至2014年12月在本院接受原位肝移植術后出現HBV感染患者56例，其中男性38例，女性28例；年齡42～62歲，平均年齡52.6歲。原發疾?。阂腋胃斡不?6例、乙肝肝硬化合并HCC 17例，酒精性肝硬化2例；原發性膽汁性肝硬化（PBC）1例；術后應用常規三聯免疫抑制治療方案；56例患者術后共行肝穿刺活檢78例次，活檢時間為術后96～1 432天。

1.4 HBV血清病毒學檢測：由本院檢驗科采用化學發光法或酶聯免疫吸附實驗雙抗夾心法檢測血清乙肝標志物HBsAg、乙肝核心抗體（HBsAb）、HBeAg、乙肝表面抗體（HBeAb），熒光實時定量PCR檢測HBVDNA拷貝情況。

1.5 病理檢查：肝穿刺活檢組織經10%中性福爾馬林固定后石蠟連續切片，厚度4 μm，行HE、Masson、網狀纖維染色及HBsAg、HBcAg、HCVAg、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）和CK19免疫組織化學染色。免疫組織化學染色由羅氏全自動免疫組化染色機完成，一抗由北京中杉生物技術有限公司提供。所有病理切片由兩名病理醫師分別閱片，記錄病變特點，依據Batts-Ludwig肝炎分級、分期標準［3］對患者組織學肝炎活動度及纖維化程度進行評判。

2 結 果

2.1 術后感染時間：術后HBV感染發生時間＜1 年占 32.15%（18/56）、1 ～ 2年占57.14%（32/56）、2～3年占7.14%（4/56）和＞3年3.57%（2/56）；其中≤2年出現HBV感染為89.29%（50/56）。

2.2 HBV病毒復制及標志物

2.2.1 HBV DNA拷貝數（圖1）：＜ 103U/ml、103～104U/ml和＞104U/ml分別為21.43%（ 12/56）、73.21%（41/56）和5.36%（3/56），其中2例＞104U/ml的患者均發生于術后≤2年。

圖1 56例OLT術后不同時期乙肝感染患者HBV DNA拷貝水平統計

圖2 56例OLT術后不同時期乙肝復發患者乙肝標志物情況統計

2.2.2 HBV血清標志物（圖2）：HBsAg（-）、HBsAg（+）、HBsAg/HBeAg（+）和 HBsAg/HBeAg/HBcAb（+）分別為 19.64%（11/56）、57.14%（32/56）、14.29%（8/56）和8.93%（5/56），其中HBsAg（-）多見于術后≤1年，HBsAg（+）多見于術后1～2年，HBsAg、HBeAg、HBcAb（+）多見于術后＞3年。

2.3 病理表現（圖3）：病理表現包括：匯管區內程度不等的淋巴細胞和單核細胞浸潤、界板性肝炎（A）、肝實質纖維化（B）、小葉間膽管上皮細胞變性、肝細胞水樣變性和（或）嗜酸變性（C）、肝細胞灶性壞死及肝組織淤膽。發生率分別為83.33%（65/78）、48.72%（38/78）、35.90%（28/78）、41.03%（32/78）、97.44%（76/78）、20.51%（16/78）和33.33%（26/78）。免疫組化染色（IHC）HBsAg陽性（D）為67.95%（53/78），低于血清HBsAg陽性率 73.08%（57/78）；HBcAg陽性為 28.21%（22/78），高于血清HBcAg陽性率16.67%（13/78）；HCVAg、CMV和EBV均陰性。

圖3 匯管區內淋巴細胞及單核細胞浸潤伴界板性肝炎（A）；匯管區纖維組織增生伴橋樣纖維化（B）；肝細胞水樣變性及嗜酸變性（C），HE染色 ×100；肝細胞內HBsAg陽性著色（D），HIC ×200

2.4 Batts-Ludwig肝炎活動分級及分期（表1）：本組病例的肝炎活動分級0、1、2、3、4級分別為15.38%（12/78）、29.49%（23/78）、24.36%（19/78）、19.23%（15/78）和11.54%（9/78），其中活動分級≤2級占69.23%。纖維化分期0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分別為58.97%（46/78）、16.67%（13/78）、11.54%（9/78）、7.69%%（6/78）和5.13%（4/78），其中纖維化分期≤Ⅱ期占87.18%。

表1 78例次OLT術后乙肝復發患者Batts-Ludwig肝炎活動指數與臨床表現分析

表2 78例次OLT術后乙肝復發患者Batts-Ludwig肝炎纖維化分期與臨床表現分析

2.5 Batts-Ludwig肝炎活動分級及纖維化分期與臨床特點分析（表2）：肝炎活動度分級程度隨術后感染時間的延長或HBV標志物陽性數量的增多，高級別比例逐漸增高，與HBV DNA水平無相關性，如表1所示。肝炎纖維化分期與復發時間、肝炎標志物及HBV DNA水平具有相關性，其中＞術后1年均出現程度不等的纖維化，單項HBV DNA＜104U/ml患者術后＜1年均無纖維化，單項HBsAg+患者術后僅15.38%出現纖維化，纖維化分期≥Ⅲ期的患者均見于術后≥2年。

3 討 論

肝臟移植技術經近50年的發展，已成為治療終末期肝病最為有效的醫療手段之一，在我國，HBV相關終末期肝病患者數量在肝移植中占比較高的比例。與非移植人群相比，肝移植患者術后HBV感染病變進展快、臨床表現無特異性，病理特點與急性排斥反應有重疊，給診斷及評估帶來巨大挑戰。因此，總結并分析肝移植術后HBV感染患者的臨床及病理特點，對準確和及時制定有效的治療方案是十分必要的。

肝移植術后HBV感染多見于術后3年內，絕大多數是由于外周血液的病毒顆?；蚋瓮馄鞴伲ㄑ獑魏思毎?、脾臟、胰腺、骨髓小腸等）存在的HBV再感染所致［6］。極少數患者是由于輸入血液制品或與乙肝患者密切接觸導致的新發感染。雖然復發和新發HBV感染的致病方式不同，但兩者的臨床及病理表現并無明顯差異。本組病例中2年內HBV感染占89.29%，其中術后1～2年內占57.14%，提示術后2年內應對HBV感染進行密切監測。目前，HBV感染主要的檢測方法是血清HBV標志物和HBV DNA，但兩者在敏感性和特異性存在差異。本組HBV感染的病例中HBsAg陰性占19.60%，且均發生于術后1年內，可能與HBV感染事件和病毒含量有關。HBV DNA＜104U/ml占94.64%，其中＜103U/ml占21.43%，提示移植術后HBV感染患者病毒復制水平較低，可能與本組病例免疫抑制和預防性治療方案有關。

肝移植術后HBV感染的病理表現類型與非移植患者相似，但肝細胞病變以變性為主而非點灶狀壞死，肝細胞變性包括水樣及嗜酸變性，因此，活檢中出現以肝細胞變性為主要病理表現時，應提示臨床進行HBV檢測，并應對保存性損傷、缺血性損傷、HCV感染及藥物性肝損害等進行鑒別。匯管區及肝實質單個核細胞浸潤程度較輕，與移植術后免疫抑制所致免疫反應程度較低有關［7］。匯管區單個核細胞為主的浸潤也見于急性排斥反應，但膽管損傷和血管內皮炎更加明顯，且浸潤的炎細胞種類更為復雜。自身免疫性肝炎（AIH）和丙型肝炎病毒（HCV）感染的匯管區炎癥改變與HBV感染類似，但AIH的肝竇炎及中央靜脈周圍炎更加明顯，HCV的肝細胞凋亡及脂肪變性發生率較高，鑒別診斷中需要結合自身抗體和病毒學檢測結果綜合判定。肝實質內膽汁淤積在本組病例中發生率為33.33%，高于非移植HBV感染患者，其中3例發生纖維淤膽性肝炎（FCH）。FCH是移植術后一種特殊類型肝炎，病變進展迅速，預后差。臨床表現以膽紅素、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉氨酶（γ-GT）升高和病毒呈現高復制狀態為特點，本組的3個病例中，HBsAg、 HBeAg和 HBcAb均陽性，HBV DNA＞105U/ml，提示當患者HBV標志物呈現“大三陽”和（或）HBV DNA＞105U/ml時應行肝穿活檢。FCH病理表現以肝細胞顯著變性、肝實質淤膽及纖維化為主，應與膽道和肝動脈并發癥進行鑒別。本組3例FCH患者肝組織內HBsAg、HBcAg免疫組織化學染色均陽性，且2例HBcAg呈現細胞核及細胞漿陽性著色，提示病毒呈現高復制狀態。界板性肝炎是慢性病毒性肝炎的主要病理表現之一，也是肝炎活動分級的重要指標。本組病例中界板性肝炎的發生率為48.72%，多見于部分匯管區的局部且程度較輕。肝移植術后HBV感染纖維化進展較快，與病毒高復制導致肝細胞損傷后啟動纖維化機制有關，本組病例纖維化總體發生率為35.90%，隨術后時間的延長發生率快速升高，其中術后1年內為9.09%，術后3年高達79.17%，提示HBV感染與早期診斷并及時治療。纖維化伴有小膽管增生提示膽道并發癥，纖維化伴有小膽管消失則提示慢性排斥反應或PBC復發。

本研究進一步分析肝炎活動度分級和纖維化分期與HBV復發時間、病毒標志物及HBV DNA復制水平之間是否存在相關性。本組病例中肝炎活動度分級隨術后感染時間的延長，活動級別逐漸增高。由于隨術后時間延長，患者免疫抑制程度逐步降低，導致病毒誘導的免疫反應程度逐漸加重。肝炎活動度分級隨HBV標志物陽性種類的增多，活動級別逐漸增高。由于肝細胞內病毒抗原的濃度和種類增加，激活細胞性免疫反應所致［8］。本組病例中肝炎活動度分級與HBV DNA濃度無相關性，可能與術后應用核苷類似物聯合乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）預防HBV感染有關，預防性治療可有效降低HBV DNA含量和HBsAg濃度［9-10］。本組病例中肝炎纖維化分期程度與感染時間的延長、HBV標志物陽性數量的增多和HBV DNA含量增高呈正相關，但纖維化進展程度較快，其具體機制有待進一步研究。

肝移植術后HBV感染的臨床和病理表現與HBV感染發生時間、患者免疫狀態以及預防和治療方案密切相關［11-12］，對于HBV感染高?；颊?，術后2年內應定期檢測患者血清HBV標志物和HBV DNA，出現陽性時應行肝穿活檢對HBV的活動程度及纖維化分期進行準確評估，有利于合理制定HBV感染的治療方案。