小兒圍手術期液體和輸血管理指南（2014）

中華醫學會麻醉學分會

【編者案】新生兒先天性肝臟疾病和膽道畸形在我國發病率較高，大部分患兒病情無法通過常規手段控制從而發展為終末期肝病。目前，肝移植術已經成為小兒終末期肝病最有效的治療方法，研究報道顯示，肝移植手術能夠明顯改善患兒預后，將5年生存率提高70%～90%。終末期肝病患兒生長發育和病理特點不同于成人患者，多數患兒發育滯后、體重低、營養狀態差，通常伴有嚴重的生理功能異常。此類患兒由于肝硬化、大量腹腔積液誘發腹腔壓力增高，長時間壓迫膈肌導致雙側局限性肺不張、肺感染；患兒多為葛西術后和（或）合并腹腔感染導致的腹腔內組織黏連，加上終末期肝病凝血功能障礙，術中游離操作困難、出血量大；術中操作常壓迫下腔靜脈，無肝期前后阻斷、開放下腔靜脈、門靜脈以及由此引發的再灌注綜合征均可導致血流動力學指標劇烈波動； 此外，肝移植手術時間長、切口大，術中隱性液體流失量大。以上諸多因素使得小兒肝移植圍術期液體管理較其他手術復雜，更加具有挑戰性。2014版《小兒圍手術期液體和輸血管理指南》系統地介紹了小兒液體代謝情況，圍術期液體輸入量的計算方法及種類選擇，對于指導小兒肝移植術中液體管理具有十分重要的指導意義。（丁梅，王剛，天津市第一中心醫院麻醉科）

1 概 述

小兒圍手術期液體管理不當，液體輸入過多或不足，未及時糾正水與電解質紊亂，均可引起諸多問題，較成人更易危及生命。參照中華醫學會麻醉學分會2009年《小兒圍手術期液體和輸血管理指南》，并根據患兒特點，特制定本指南。本指南包括以下內容:① 各年齡組兒童液體生理需要量的計算方法；② 小兒圍手術期體液缺乏的評價和糾正；③ 各年齡組兒童術中液體治療的推薦意見；④ 圍手術期血容量評估及輸血的建議。

2 小兒圍手術期液體管理特點

要實現小兒圍手術期液體的正確管理，就必須了解小兒的生理特點以及伴隨其生長發育所發生的變化。

2.1 體液總量和分布（表1）：人體大部分由體液組成。胎兒期到兒童期的生長發育過程中，機體體液的比例發生著巨大的變化。年齡越小體液所占體重比例越大，主要是間質液量的比例較高，而血漿和細胞內液量的比例與成人相近。

表1 不同年齡的體液分布比例占體重的（%）

2.2 體液成分：小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在出生后數日內血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低，細胞內、外液的化學成分見表2。

2.3 各年齡組體液代謝的特點

2.3.1 新生兒出生后的最初幾天內，水的丟失可使體重下降5%～15%。出生第1天的液體需要量相對較低，數天后液體丟失及需求相對增加，每日水轉換率（100 ml/kg）亦明顯高于成人（35 ml/kg），體液總量、細胞外液和血容量與體重之比均大于成人（表3）。新生兒心血管代償能力差，兩側心室厚度相近，液體過荷易出現全心衰。體液丟失過多，易致低血容量、低血壓，嚴重者可使肺血流量減少，引起低氧血癥和酸中毒，致使動脈導管開放并可能恢復胎兒循環。新生兒腎臟發育尚未完善，腎小球濾過率僅為成人的15%～30%，腎小管未充分發育，腎臟維持水和電解質正常的能力比成人差。

表2 小兒體液成分

表3 正常小兒每日失水量

2.3.2 嬰兒期對容量過多的耐受性仍然較差，雖然發生全心衰的概率比新生兒小，但仍易發生心衰。腎臟對水、電解質的調節能力較差。嬰兒體內液體不足時，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。

2.3.3 幼兒期機體各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后負荷情況下，維持正常心排出量的能力、腎小球的濾過率和腎小管的濃縮功能已與成人接近，對液體的管理與成人相似。

3 圍手術期輸液

小兒圍手術期液體治療的目的在于提供基礎代謝的需要（生理需要量），補充術前禁食和圍手術期的損失量，維持電解質、血容量、器官灌注和組織氧合正常。

3.1 術前評估：擇期手術的患兒，因術前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時間，術前2小時飲用清飲料，可讓患兒更舒適并使機體不缺水，這對于嬰幼兒來說更為重要（詳見禁食指南）。

嚴重創傷、腸梗阻、伴有胸、腹腔積液的患兒可能存在進行性血容量的丟失和第3間隙的液體轉移。術前有發熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況的患兒可伴有不同程度的脫水。可通過觀察嬰幼兒黏膜、眼球張力和前自飽滿度對失水程度進行粗略評估（表4）。兒童體重減輕是判斷脫水的良好指征。尿量是評估和治療脫水的重要指標。進一步的生化檢查將有助于確定脫水的性質：低滲性（血漿滲透濃度＜280 mmol/L，血鈉濃度＜130 mmol/L），等滲性（血漿滲透濃度280～310 mmol/L，血鈉濃度130～150 mmol/L）或高滲性（血漿滲透濃度＞310 mmol/L，血鈉濃度＞150 mmoI/L）。

表4 新生兒和嬰幼兒脫水程度的評估

3.2 輸液量的確定

3.2.1 維持性輸液補充生理需要量，可根據體重、熱卡消耗和體表面積計算。手術期間的輸液量根據患兒體重按小時計算（表5）。例如：15 kg小兒每小時水需要量＝（4×10）+（2 ×5）＝50 ml/h；每日水需要量＝（100×10）+（50×5）＝ 1 250 ml/24 h。

表5 小兒維持液需要量

每代謝4 185 J（1 J＝0.239 cal）熱量需1 ml水，因此，清醒兒童的熱卡和水消耗相等。10 kg以下的嬰兒生理需要熱量為418 J /（kg·d），其中50%用于維持基礎代謝，另外50%用于生長發育。10 kg以上嬰兒生長發育減緩，熱卡需要量相應減少為209 J /（kg·d），即〔（4 185 J +209 J）/（kg·d）〕。20 kg以上患兒生長進一步減緩，熱卡需要量減至104 J /（kg·d），即〔6 278 J + 104 J /（kg·d）〕。臨床治療須參考計算結果并根據患兒對液體治療的反應決定治療方案：① 足月新生兒（胎齡＞36周）出生后最初幾天會正常丟失占體重10%～15%的水分，液體的維待需要量減少（表6）；② 足月新生兒在出生后48小時內應給予10%葡萄糖2～3 ml /（kg·h）或 40～80 ml /（kg·d）；③ 體重＜2 kg的早產兒液體治療推薦至少給予4 ml /（kg·h）或100 ml /（kg·d）輸液量，并應每日監測體重和電解質，及時確定治療方案；④ 兒童出現以下情況時液體維持需要量增加:發熱（體溫每升高1℃,熱卡消耗增加10%～12%）、多汗呼吸急促、代謝亢進（如燒傷）、處于暖箱中或光照治療中的兒童失水量將明顯增加，在計算維持液需求量時應考慮；⑤ 兒童加強監護病房（PICU）中處于鎮靜狀態和吸入加濕氣體的患兒液體維持量是否需減少意見尚不統一，多數研究人員認為不會影響液體的維持量。

表6 出生最初幾天的維持液需要量

3.2.2 補充性輸液補充不正常的失水，包括消化液丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸引流等）、手術創傷導致的局部液體丟失或失血。① 補充因術前禁食引起的缺失量：按禁飲時間計算需補充的缺失量，即生理需要量×禁飲時間。計算得出缺失量，在手術第1個小時補充半量，余下液量在隨后2小時內輸完。② 補充不同手術創傷引起的液體丟失（如體腔開放、漿膜下液體積聚等），一般小手術失液量為 2 ml /（kg·h）、中等手術為 4 ml /（kg·h）、大手術為6 ml /（kg·h），腹腔大手術和大面積創傷時失液量可高達15 ml /（kg·h）。

3.3 輸液種類的確定：圍手術期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應根據患兒的需要，并考慮液體的電解質、含糖量和滲透濃度進行選擇（表7）。

表7 人體血漿及兒童常用靜脈輸液的成分

通常小兒圍手術期使用無糖等張平衡鹽溶液（BEL）是比較理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1%～2%葡萄糖的平衡鹽溶液，當手術中失液、失血較多時應增補膠體液，可選用清蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類等血漿代用品。

3.3.1 低張性液體：原則上維持性補液可選用輕度低張液，如0.25%～0.5%氯化鈉溶液。但大量輸注容易導致術后低鈉血癥，甚至引起腦損傷。

3.3.2 等張性液體： 等滲液的丟失繼發于創傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術中所有的體液丟失都應以等張溶液（平衡鹽溶液、林格液或生理鹽水）補充。

3.3.3 葡萄糖液：大多數兒童對手術刺激有高血糖反應，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術過程中不建議常規輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點：① 多數患兒術中給予無糖溶液，注意監測血糖；② 低體重兒、新生兒或長時間手術的患兒應采用含糖（1%～2.5%葡萄糖）維持液，并應監測血糖；③ 早產兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養的兒童術中可用2.5%～5%葡萄糖溶液，應監測血糖水平，避免單次靜脈注射高滲葡萄糖；④ 術前已輸注含糖液的早產兒和新生兒術中應繼續輸注含糖液。

3.4 輸液注意事頂

3.4.1 小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必須量與最大允許量之比較小，兩者絕對值的差更小； 計算補液總量時應包括稀釋藥物（包括抗生素）在內的液體量。

3.4.2 補液速度取決于失水的嚴重程度，但小兒圍手術期輸液時要注意控制輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術中補液使用輸液泵控制或選用帶有計量的輸液器。

3.4.3 術中如出現尿量減少、心動過速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀時，應積極進行補充容量治療。

3.4.4 短小擇期手術的患兒，一般情況良好，輸液不是必須的；患兒手術時間超過1小時或術前禁食禁飲時間較長，應給予靜脈輸液。

3.4.5 膠體液也是藥物，對膠體的選擇，尤其羥乙基淀粉的使用要慎重，對于早產兒、新生兒及嬰兒來說，5%的清蛋白仍是比較好的選擇。

3.4.6 根據患兒病情緩急、嚴重程度等具體情況，強調個體化輸液。

3.4.7 大手術盡量做到目標導向治療，根據患兒對補液的反應及時對補液量和速度做出調整。

3.5 監測要點

3.5.1 健康小兒行擇期手術前無需檢測血清電解質。

3.5.2 術前需要靜脈補液的兒童，無論是擇期或急癥手術，術前都需要檢測血清電解質。

3.5.3 尿量能較好地提示輸液是否適宜，至少應能維持1 ml /（kg·h）的尿量。

3.5.4 應注意監測收縮壓的變化，必要時可建立有創血壓和中心靜脈壓監測。

3.5.5 嬰幼兒前囟飽滿度、皮膚彈性和黏膜濕潤度可作為評估容量是否充分的參考依據。

3.5.6 必要時，應測定血氣、血糖和血細胞比積等。

4 圍手術期輸血

4.1 術前估計：擇期手術患兒要求血紅蛋白＞100 g/L（新生兒140 g/L），低于此標準，麻醉危險性會增加。貧血患兒應在糾正貧血后進行擇期手術，某些貧血患兒需行急癥手術時，術前可輸濃縮紅細胞。輸注4 ml/kg的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白10 g/L。預計術中出血量可能達血容量的10%或以上者，術前應檢查血型并充分備血。對于低血容量及/或術中可能需大量輸血者，應預先置入中心靜脈導管。

4.2 血容量估計（EBV）：了解血容量以及失血量對小兒尤為重要，同樣容量的失血對小兒的影響明顯高于成人，如1 000 g的早產兒，失血45 ml已相當于其循環血容量的50%（表8）。

4.3 估計失血量：小兒術中應盡量精確估計失血量，但小兒失血量的精確估計較困難，可采用紗布稱重法、手術野失血估計法（注意防止低估失血量）等估計失血量，應使用小型吸引瓶，以便于精確計量，術中可使用簡易紅細胞比容和血紅蛋白測定來確定丟失紅細胞的情況；心動過速、毛細血管再充盈時間和中心-外周溫度差是較可靠的參考體征。

表8 與年齡相關的血容量及血紅蛋白含量

應注意可能存在的體腔內（腹腔、胸腔）積血小嬰兒的某些診斷性抽血，可能會造成明顯的失血，應對其進行限量。

4.4 術中輸血

4.4.1 術中應根據患兒年齡、術前血紅蛋白、手術出血量及患兒的心血管反應等決定是否輸血。對于全身狀況良好的小兒，當失血量達到EBV的15%以上時，應給予輸血。

4.4.2 嬰幼兒術中少量出血，已丟失其相當大部分的血容量，因此，失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量的膠體液（如羥乙基淀粉或5%清蛋白）。

4.4.3 通常將25%作為血細胞比容可接受的下限，累及呼吸系統或心血管系統疾患的嬰幼兒（如發紺型先心病患兒），需較高的血細胞比容，以保證組織的氧供。