小兒肝移植麻醉臨床與基礎(chǔ)研究進展

喻文立（天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津 300192）

喻文立，男，博士，主任醫(yī)師，從事臨床麻醉工作20年，主要研究方向為臨床器官移植麻醉、圍術(shù)期器官保護、膿毒癥機制及中西醫(yī)結(jié)合臨床。目前為天津市醫(yī)學會麻醉學分會委員，天津市醫(yī)師協(xié)會麻醉醫(yī)師分會副會長，天津市麻醉質(zhì)量控制中心委員，天津市中西醫(yī)結(jié)合學會麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會副主任委員，天津市生物醫(yī)學工程學會體外循環(huán)專業(yè)委員會常委，中華醫(yī)學會麻醉學分會骨科麻醉學組委員，《中華麻醉學雜志》通訊編委。先后發(fā)表SCI、中華及核心論文20余篇，主編及參編專著3部，主持或參與國家或省市級科研項目十余項，獲國家及省市級科技進步獎1項，成果認證4項，填補天津市衛(wèi)生行業(yè)空白3項。

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肝移植術(shù)是治療小兒終末期肝臟疾病的有效手段，已在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。中國是先天性肝臟疾病和膽道畸形的高發(fā)國家，每年新生兒中約有2 000萬例發(fā)病，先天性膽道閉鎖發(fā)病約3 000例，80%的患兒需要通過手術(shù)治療，而目前國內(nèi)每年進行手術(shù)的患兒不到10%。小兒親體肝移植（LRLT）解決了供體肝來源問題，降低了患兒等待肝移植中的病死率，取得了良好的效果。

1 術(shù)前評估

術(shù)前評估主要包括：肝功能評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估、心肺功能評估、腎功能和神經(jīng)系統(tǒng)評估。兒童終末期肝病評估模型為PELD：PELD＝0.480×ln〔TBil（mg/dl）〕+1.857×ln（INR）-0.687×ln〔Alb（g/dl）〕+ 0.436（如年齡＜1歲）+ 0.667（如生長發(fā)育落后于同齡兒2個標準差），可根據(jù)膽紅素國際標準化比率和清蛋白水平評估肝功能。考慮患者的年齡及生長狀況，PELD分值越高，患兒狀態(tài)越差，臨界分值為2.5分。擇期手術(shù)推遲標準:肛溫＞38℃，血紅蛋白＜80 g/L，上呼吸道炎癥，嚴重心肺功能不全和嚴重電解質(zhì)紊亂。

2 手術(shù)方式

天津市第一中心醫(yī)院供肝選擇標準：要求左外葉移植物大泡型脂肪變性在30%以下。術(shù)前CT測量肝體積大于200%，受體估計標準肝臟重量或移植物受體體重比率（GRWR）大于5%，同時大泡型脂肪變性在20%以下時，供體開腹探查情況符合，考慮進行減體積肝段移植。術(shù)前以及術(shù)中進行膽道評估防止損傷術(shù)中變異膽道。受體手術(shù)主要包括：病肝的游離，移除病肝，上肝，動脈吻合和膽腸吻合。嬰幼兒供肝的動脈較細，采用臺式顯微鏡在8～10倍視野下間斷吻合，盡量選擇粗的血管，血管線為9-10-0的縫線吻合后，超聲檢測供肝血流情況，根據(jù)血液流通情況決定是否吻合肝中動脈以及副肝動脈。

3 麻醉管理重點

3.1 呼吸系統(tǒng)管理：① 腹腔積液，巨肝導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，胃排空延遲，大部分患兒可看作“飽胃”狀態(tài)，靜脈快速誘導(dǎo)。② 肺功能殘氣量降低，氧儲備量較小，極易發(fā)生低氧血癥，氣管插管前應(yīng)充分預(yù)給氧。③ 宜選用合適的帶套囊氣管導(dǎo)管，防止漏氣以及誤吸，同時方便術(shù)后管理。④ 合適的潮氣量，8 ml/kg左右的小潮氣量外加適量呼氣終末正壓（PEEP），更有利于減輕呼吸機相關(guān)肺損傷。

3.2 循環(huán)系統(tǒng)管理:本中心以常規(guī)容量管理指南為基礎(chǔ)，結(jié)合患兒實時循環(huán)情況以及手術(shù)操作的影響，綜合評估容量狀態(tài)，制定即時容量治療方案。

凝血系統(tǒng)調(diào)控：術(shù)前使用促紅細胞生成素，不需要預(yù)防性使用血漿。術(shù)中凝血彈性圖（TEG）實時指導(dǎo)，觀察術(shù)中出血狀況，醫(yī)護人員及時對止血藥物和輸血進行溝通合作。術(shù)后及時監(jiān)測出凝血，應(yīng)用肝素預(yù)防肝動脈血栓。

4 圍術(shù)期器官保護

小兒肝移植圍術(shù)期存在心肌損傷、腎損傷和神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。影響術(shù)后早期心血管事件的因素包括：高血壓（58.6%）、高尿酸血癥（43.3%）、高脂血癥（33.3%）。司他丁可明顯降低新肝期血清肌鈣蛋白（cTnI）及肌酸激酶同工酶（CKMB）水平，提示可以改善小兒肝移植圍術(shù)期心肌損傷。合并肝移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患兒遠期生存率明顯低于無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥患兒。