三次肝移植1例報告

王振，李世朋，張建軍（.天津醫科大學一中心臨床學院，天津 3009；.天津市第一中心醫院東方器官移植中心，天津 3009）

肝移植是目前治療終末期肝病最有效的方法，但肝移植術后患者會因膽道并發癥、肝癌復發、移植肝功能喪失等原因需再次進行肝移植。而3次肝移植臨床病例較為少見。

本研究回顧性分析了1例2009年12月至2012年5月在天津市第一中心醫院先后接受3次肝移植術患者的臨床資料，探討3次肝移植術的技巧和療效。

1 病例報告

患者入院7天前無誘因嘔吐咖啡色胃內容物500 ml，無黑便，無頭暈，無腹痛，未救治。4天前再次嘔吐咖啡色胃內容物600 ml，黑便1次，未救治。入院2天前無誘因突然嘔吐大量鮮血約1 500 ml，伴頭暈、四肢濕冷。急診先后輸全血400 ml，紅細胞400 ml，血漿200 ml。胃鏡顯示患者食管靜脈曲張，CT示肝臟硬化、大量腹腔積液。患者于2009年12月17日在全麻下行原位肝移植術，術后早期膽汁量少，考慮缺血/再灌注損傷，肝功逐漸恢復，術后14天膽道造影吻合口無膽瘺，關閉T管，患者術中門靜脈取栓，術后給予華法林抗凝。患者恢復順利，FK藥物濃度穩定，肝功能恢復正常后出院。患者2010年2月3日因肝功能異常歸院復查，調整免疫抑制方案后病情有所好轉。2010年3月15日開放膽道引流后見膽汁內大量絮狀物，膽道造影見膽道顯影不完全，大量膽泥沉積，更換T管為16Fr引流管，此后持續引流（膽汁內大量絮狀物，涂片見白細胞），先后使用豐迪、舒普深、他格適抗感染治療，膽汁性狀好轉，4月2日行膽道鏡清理膽道內膽泥。2010年9月13日患者肝功能指標仍持續異常，9月17日膽道支撐管脫出，重新留置膽道支撐管分別于左肝管、右肝管及受體側膽道內，術后發熱，給予舒普深抗感染治療。患者因肝移植術后膽道非吻合口狹窄，于2010年11月26日在全麻下行第2次原位肝移植術。術后肝功能恢復順利，術后2周出現發熱，考慮膽道感染，給予廣譜抗生素治療。術后1個月行膽道造影檢查，結果提示移植肝膽道纖細，排空略延遲，更換T管為6Fr引流管，造影后1天出現體溫高熱，給予特治星抗感染治療。2011年1月11日復查肝功能異常，超聲提示肝門靜脈吻合口纖細狹窄，腹部CT證實，行球囊擴張并內支架成形術，術后給予肝素、華法林預防門靜脈血栓形成。2011年8月28日患者因“2次肝移植術后9個月，膽道吻合口狹窄7個月”入院復查，入院后完善各項化驗檢查，診斷明確，膽紅素水平持續升高，經膽道造影見膽道多發狹窄、閉塞、消失，右側肝管幾乎無分支，左側肝管遠端少量擴張分支。2012年4月27日行膽道造影，重新留置膽道引流管，通過膽道引流穩定患者情況。2012年5月26日患者在全麻下行第3次原位肝移植術，術程順利，術后肝功能逐漸恢復，給予他克莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯（MMF）+激素三聯免疫抑制，免疫抑制劑濃度穩定，B超監測移植肝血流正常，術后2周常規行膽道造影檢查，未見特殊異常，予以關閉，無發熱、腹痛等不適反應，術后3周傷口拆線，愈合良好，無感染裂開。患者第3次肝移植術后血生化指標變化情況詳見表1。

表1 患者第3次肝移植術后血生化指標變化情況

2 討 論

隨著醫療技術的發展，終末期肝病患者可以接受多次肝移植。國外文獻報道，再次肝移植率為10%～20%，再次移植次數最多者為5次［1-2］；國內3次肝移植僅在3篇文獻中被報道［3-5］。第3次肝移植適應證主要為膽道并發癥、原發病復發及慢性排斥反應［6］。本例患者行第3次肝移植原因為膽道并發癥。患者因已行2次肝移植，在進行第3次肝移植時，腹腔內黏連情況已十分嚴重，手術非常困難，手術時間和出血量較第1、2次肝移植明顯增加［7-8］。本例患者第1、2、3次肝移植手術時間分別為9小時、13小時30分鐘、14小時30分鐘；3次肝移植術中出血量分別為1 000 ml、2 000 ml、3 000 ml。因此，術中操作必須仔細，使用銳性分離，避免損傷血管及周圍重要結構，盡可能減少術中出血、輸血［9-11］。術前應盡量改善患者的一般狀況，選擇合適的手術時機并制定合理的免疫抑制劑方案，必要時可預防性進行抗感染治療，術中選擇正確的手術方式及血管、膽道吻合方式，將會大大提高3次肝移植手術成功率。