腹腔鏡結直腸癌根治術與傳統根治術的臨床效果對比

王 亮，張俊斌，齊 鑫，折占飛

(鄂爾多斯市中心醫院康巴什部，內蒙古 鄂爾多斯，017100)

結直腸癌是消化道高發的惡性腫瘤之一。近年，隨著人們飲食習慣的改變、生活節奏的加快，我國結直腸癌的發病率一直居高不下，嚴重威脅著大眾的生命健康［1］。目前，臨床上治療結直腸癌的方法主要為手術，自腹腔鏡技術輔助應用于結直腸癌的手術以來，得到了廣泛認可。為進一步探討腹腔鏡手術的優勢，我院普通外科為49 例結直腸癌患者分別施行傳統開腹手術或腹腔鏡手術，對比兩種術式的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2011 年4 月至2015 年4 月于我院就診的49 例結直腸癌患者，隨機分為腹腔鏡組(n=27)與開腹組(n=22)，術后均由病理結果證實為惡性，并按NCCN 2012 年診療指南進行TNM 分期，按照中國抗癌協會大腸癌專業委員會大腸癌診治指南進行Dukes 分期。兩組患者基本資料差異無統計學意義。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡組 均氣管插管全麻。患者取截石位，臍下穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12 ～14 mmHg，置入30 度腹腔鏡探查，如無腹水、腹腔種植轉移，則行腹腔鏡手術。穿刺其他4 枚Trocar(其中右下腹術者用主操作孔穿刺13 mm Trocar)，先用超聲刀打開乙狀結腸外側腹膜，沿Toldt 間隙游離并顯露左側輸尿管(圖1)，放置一塊小紗條，以保護輸尿管。游離乙狀結腸右側系膜，向上游離顯露腸系膜下動脈、靜脈根部，于根部用Hem-o-lok 結扎、切斷(圖2)。繼續按全直腸系膜切除原則，充分游離后(圖3)，應用Endo-GIA 于腫瘤下方約3 cm 處離斷腸管(圖4)。停氣腹，取左下腹小切口，放置切口保護器，取出并按原則切除腫瘤，于近端腸管放置吻合器釘帽，重建氣腹，充分擴肛后，應用碘伏稀釋溶液沖洗遠端腸管，助手用28 號管型吻合器重建消化道，助手在肛門內行充氣試驗，盆腔內無氣泡冒出，用2 000 ml 溫鹽水沖洗腹腔，防止術后粘連性梗阻，充分止血后，放置引流管，清點紗布器械無誤后，關閉切口，手術結束。

1.2.2 開腹手術組 氣管插管全身麻醉。術式與腹腔鏡組相同，患者取截石位，根據腫瘤部位選擇切口位置。常規探查腹腔，結扎腫瘤上下腸管及相應的腸系膜根部血管，游離出腸管，結扎離斷系膜及腸管，行端端或端側吻合。

1.2.3 術后觀察及處理 兩組術后均鎮痛、補液、抗炎抗感染對癥支持治療，常規護理。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

圖1 顯露輸尿管(箭頭所示)

圖2 切斷腸系膜動脈

圖3 裸化腸管

圖4 切斷腸管

1.3 評價指標術后最長隨訪36 個月，觀察手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復情況、術后住院時間等。GIQLI 量表評定患者生存質量，包括生理功能狀態、癥狀、社會活動、日常生活能力、精神狀態，共計36 項，每項計0 ～4 分，總分144 分，121.5 ～125.8 分為正常［2］。

1.4 統計學處理采用SPSS 13.0 軟件對數據進行統計學分析，對患者的手術時間、術中出血量、術后恢復及GIQLI 評分進行統計分析，計量數據以(±s)表示，行t 檢驗;計數資料行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后自主排氣時間、進食時間、住院時間均較開腹組顯著縮短，差異有統計學意義(P ＜0.05)。腹腔鏡組GIQLI 評分顯著優于開腹組(P ＜0.05)。見表2。腹腔鏡術后復發1 例(3.7%);無切口感染，發生吻合口漏1 例(3.7%)。開腹組復發2 例(9.1%);切口感染2 例(9.1%)，吻合口漏1 例(4.5%)。術后并發癥發生率及復發率兩組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s)

表2 兩組患者手術相關指標的比較（±s)

3 討 論

手術切除是結直腸癌治療的有效方式，開展安全、有效的結直腸癌根治術是普通外科醫生始終不懈的追求目標。自1991 年Jacobs 等首次成功施行腹腔鏡直腸切除術以來，腹腔鏡結直腸癌根治術在外科領域受到廣泛重視，目前已成為結直腸癌患者的首選術式［3］。腹腔鏡結腸癌手術時可精確的在系膜根部高位結扎血管，直腸癌手術時可完全在直視下行較深的骶前間隙解剖，嚴格按全直腸系膜切除的手術原則，可達到甚至優于傳統開腹手術的效果［4］。Georgoff 等［5］的報道顯示，腹腔鏡組結直腸癌手術后并發癥發生率及復發率顯著低于開腹組。

腹腔鏡建立人工氣腹，擴大了手術空間，使術野有不同程度的視覺放大，可從各個角度觀察病灶與周圍組織的關系，清晰顯示腹腔解剖形態，更方便、準確的找到組織間隙并進行銳性分離［3］。尤其骨盆較小或瘤體較大的低位結直腸癌患者，開腹手術很難顯露與操作，而腹腔鏡下可清楚暴露骶前間隙、腸系膜返折、精囊、前列腺腸間隙等局部解剖，操作更簡單，明顯減少了對毗鄰組織的損傷［6］。腹腔鏡下清楚地顯露盆底神經，避免損傷導致術后尿潴留、性功能障礙。值得一提的是，腹腔鏡手術中使用超聲刀，具有操作簡單、止血徹底、結扎準確的優點，因此，能有效防止血管斷端、創面的滲血，降低患者術中出血率。缺點是在處理較深的腸系膜時，骨盆狹窄的患者，容易起霧，影響視野，通常這時我們較喜歡用LigaSure 處理。在以往的手術操作中，腹腔鏡手術普遍存在手術時間長的問題［6］，這可能與術者對腹腔鏡下微細解剖不夠熟悉、腹腔鏡操作技術不夠熟練，同時與助手配合欠默契有關。我們體會，術者熟練掌握腹腔鏡操作技術，尤其超聲刀“剪、斷、推、切、剔、撥、剝、分、戳”九字刀法的使用，助手穩定的“提、牽、擋”提供良好的顯露、適當的平面、張力，助手還需良好的空間感，不會在看不到的視野里“闖禍”，扶鏡手應始終保持在一個完美操作的平面，不同的位置選擇不同的參照物，通過鏡子的進退、調焦顯露高清的術野，并根據需要從不同角度觀察;扶鏡手還應有預見性，是術者在腹腔里的眼睛。最初我們通過動物試驗訓練團隊的配合，包括護士，均能順利地進行配合，克服了技術方面的難題，避免腹腔內操作的廢動作，能有效縮短手術時間。通過大量的學習與實踐操作后，我院在腹腔鏡手術開展中，成立了專門的團隊，參與手術成員相對固定搭配，手術時密切配合，同時各自積累了自己的經驗，因此本資料中，腹腔鏡組術中出血量較開腹組顯著減少，手術時間明顯縮短，這與國內學者張炎等［7］的報道相一致。

手術切除是腫瘤患者首選的治療方式，但有創操作又會對患者造成應激反應，一定程度上降低了患者的免疫力，導致腫瘤的生長與播散，因此怎樣減輕患者應激反應也是圍手術期重要的觀察指標。患者術后胃腸功能恢復程度是機體應激反應輕重的表現，術中機械牽拉、麻醉藥物等均會導致神經興奮，使胃腸蠕動受到抑制，故而術后患者會出現惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。腹腔鏡手術操作在封閉的腹腔內，可避免對臟器的長時間暴露，同時利用其放大功能，提供了良好的視野，配合超聲刀等先進器械，使術者對組織間隙的判斷更精確，減少了副損傷，且術者的手不直接接觸內臟組織，對腹腔臟器干擾小，明顯減輕了患者的手術應激反應，利于術后早期恢復。本研究中，腹腔鏡組自主排氣時間、進食時間及住院時間均短于開腹手術組。這與國內學者的研究報道一致［8］。術后我們常規拔除胃管，以減輕患者的不適。腹腔鏡輔助手術可盡早恢復胃腸道功能，減少手術副損傷，利于患者術后恢復，改善生存質量。術后吻合口漏、切口感染及復發是嚴重影響患者預后的指標，本研究中，腹腔鏡組發生吻合口漏1 例，無一例發生切口感染，復發1 例;開腹組發生吻合口漏1 例，切口感染2 例，復發2 例;腹腔鏡手術可減少術后并發癥的發生，降低復發率，但因本組病例數相對較少，仍需后續擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，熟悉腹腔鏡手術操作技巧，嚴格掌握手術適應證，腹腔鏡結直腸癌根治術療效確切，對患者創傷小，術中出血量少，術后胃腸道功能恢復快，明顯縮短了住院時間，值得進一步推廣應用。

［1］ 宮愛民，倪志海.腹腔鏡結直腸癌根治術52 例臨床療效分析［J］.當代醫學，2010，15(16):64-65.

［2］ Aaronson NK.Quality of life assessment in clinical trials:methodologic issues［J］.Control Clin Trials，1989，10(4 Suppl):195S-208S.

［3］ Xiong B，Ma L，Zhang C，et al.Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer:a meta-analysis［J］.J Surg Res，2014，188(2):404-414.

［4］ Angenete E，Asplund D，Bergstr M，et al.Stenting for colorectal cancer obstruction compared to surgery-a study of consecutive patients in a single institution［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27(5):665-670.

［5］ Georgoff P，Perales P，Laguna B，et al.Colonic injuries and the damage control abdomen:does management strategy matter?［J］.J Surg Res，2013，181(2):293-299.

［6］ 石慶龍，趙振生，曹雙軍，等.腹腔鏡結直腸癌根治術與傳統根治手術臨床效果對比分析［J］.中華臨床醫師雜志，2012，6(9):2358-2359.

［7］ 張炎，劉剛，黃云，等.腹腔鏡結直腸癌根治術與傳統開腹手術比較分析［J］.現代生物醫學進展，2014，31(38):6145-6147.

［8］ 魏鋒.腔鏡和開腹結直腸癌根治術對胃腸功能的影響［J］.中國現代醫生，2012，6(15):34-35.