腹腔鏡輔助右半結腸切除術治療老年結腸癌的臨床分析

吳建忠，郎建華，黃維賢，錢正海

(南通大學附屬吳江一院，江蘇 蘇州，215200)

隨著社會老齡化的到來，需要接受外科手術的老年結腸癌患者明顯增多。目前腹腔鏡外科在結腸癌治療中已被廣泛推廣，相對于傳統開放手術，腹腔鏡手術具有良好的圍手術期效果，如術后疼痛輕、腸功能恢復快、住院時間短等［1-2］。研究表明［3-4］，腹腔鏡輔助結腸癌根治術在老年患者的治療中也顯示了其良好的效果，但與年齡相關的因素如心肺功能、較長的手術時間、麻醉藥物、CO2氣腹壓力等，都可能影響治療效果，因此腹腔鏡技術在老年結腸癌患者中能否取得較開放手術更佳的療效，值得商榷。我們對比了腹腔鏡與傳統開放根治性右半結腸切除術治療老年患者的短期療效。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料有選擇的收集2010 年1 月至2015 年3 月在我院接受根治性右半結腸切除大于70 歲的老年患者，共110 例。根據患者選擇的手術方式將其分為兩組，即腹腔鏡組與開腹組。入選條件:(1)術前輔助檢查未提示肝、肺等遠處轉移灶;(2)大于70 歲;(3)術前無嚴重的心肺腦等基礎疾病。兩組患者性別、體重指數、腹部手術史、腫瘤位置、臨床腫瘤分期等方面差異均無統計學意義(P ＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

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1.2 手術方法對照組患者行常規開腹手術治療。觀察組患者腹腔鏡輔助下行右半結腸切除術治療，具體操作如下:患者麻醉成功后，采用五孔法，建立氣腹，使氣腹壓力維持在10 mmHg 左右，手術徑路選取中間入路，提起回盲部，在回結腸靜脈匯入腸系膜上靜脈處，用超聲刀切開系膜，解剖出回結腸動、靜脈，分別上鎖扣夾，離斷。繼續沿腸系膜上靜脈向上游離Helen 干，上鎖扣夾并切斷其結腸支。沿腸系膜上靜脈自右向左清掃周圍淋巴、脂肪組織，暴露腸系膜上動脈，清掃結腸中血管根部淋巴、脂肪組織，在其右支上鎖扣夾并離斷。在腸系膜上靜脈右緣自下向上切開右結腸系膜后葉，自結腸系膜后葉與腎前筋膜間的無血管區向上游離至肝區，于胃網膜弓外離斷胃結腸韌帶，清除幽門下方淋巴結群及脂肪組織，沿結腸外側自髂窩至結腸肝曲切開后腹膜，游離升結腸、結腸肝曲，完成整個右半結腸的游離。取正中切口，長約5 cm，置入切口保護器，將右半結腸拖出腹腔外，切除足夠的腸管與系膜，行回結腸側側吻合，常規放置引流管，關閉腹腔。

1.3 統計學處理數據采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況開腹組手術順利，腹腔鏡組4 例中轉開腹。腹腔鏡組手術時間較開腹組明顯延長(P＜0.0001)，但術中出血量減少(P ＜0.0001)。在淋巴結清掃方面，兩組差異無統計學意義(P=0.742)。根治標本的上下切緣均為陰性，兩組遠、近切緣差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

2.2 術后恢復及并發癥情況腹腔鏡組1 例患者于術后一周下床活動后，突發肺栓塞死亡;開腹組1例術后并發心衰，導致死亡。腹腔鏡組在首次排氣時間、進食流質時間方面顯著優于開腹組(P ＜0.0001);但在術后并發癥及住院時間方面，腹腔鏡組無明顯優勢(P ＞0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術情況的比較(±s)

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表3 兩組患者術后恢復及并發癥的比較(±s)

表3 兩組患者術后恢復及并發癥的比較(±s)

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3 討 論

隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡下輔助結直腸癌根治術已被寫入NCCN 指南，腹腔鏡下右半結腸切除術相對于傳統開腹手術具有術中失血量少、術后住院時間短等優點，但術后并發癥及短期療效與傳統開腹手術相當，同時具有術后疼痛輕、腸道功能恢復快、應激反應小等優點［5-6］，這對于術后存在高風險的老年患者尤為重要。對于老年患者而言，腹腔鏡的安全性也引起關注，主要在于手術時間長、CO2氣腹壓力、不合理的手術體位等。有研究表明，腹腔鏡手術后老年患者的心肺并發癥明顯升高［7-8］。高碳酸血癥、靜脈回流減少、氣道峰值升高、肺順應性降低等均增加了術后心、肺并發癥的發生［9］。此外，高齡本身也是導致術后并發癥及死亡的重要因素［10］。一些國外學者的研究結果表明，在老年結直腸癌治療過程中，相較傳統開腹手術，腹腔鏡結直腸癌手術具有術后并發癥少、住院時間短等優點［11-12］。目前住院時間已成為衡量治療效果的關鍵指標，本研究中兩組住院時間差異無統計學意義(P=0.672)。對于老年患者，很多因素制約了其安全及早期出院，臨床上有較多手術順利的老年患者術后仍需進行更多的康復治療及支持治療，以保證其安全出院。

本研究中，腹腔鏡組術后并發癥發生率為15%，開放組為18%，表明腹腔鏡手術具有一定的潛在優勢。盡管在我們小樣本的研究中，兩組差異無統計學意義(P=0.518)，但這也符合文獻報道的14%～51%的并發癥發生率［13-14］。腹腔鏡右半結腸癌根治術在大范圍淋巴結清掃、大血管離斷、腸系膜上靜脈、外科干解剖尤其胃結腸靜脈支、胰十二指腸下前靜脈的解剖與游離等方面存在多個難點，相對于腹腔鏡左半結腸切除，腹腔鏡右半結腸切除具有更高的技術要求，采取何種手術方式主要取決于患者合并的基礎疾病、術者腹腔鏡操作技能及患者對手術的耐受程度等。

腹腔鏡組中4 例中轉開腹，中轉率6.67%，符合文獻報道的6.1%～18.7%的中轉率［3，15］。患者過于肥胖、腫瘤巨大、術前病理分期較晚、術中出血量大、周圍組織粘連致解剖不清是中轉開腹最常見的原因。本研究中腹腔鏡組中轉開腹的原因主要為既往腹部手術粘連與術中探查發現腫瘤局部侵犯。文獻報道［16］，術中中轉與術后并發癥呈正相關。本研究中，腹腔鏡組術后發生腸梗阻、腹腔出血各一例，均為中轉開腹患者。術中淋巴結的清掃與患者的生存率明顯相關［17-18］。位于右半結腸的腫瘤，約有4%與6%的患者存在胃網膜右血管與結腸中動脈根部淋巴結轉移［19］，清掃上述兩處血管根部淋巴結是腹腔鏡下根治性右半結腸手術的難點之一。兩組患者在淋巴結清掃數量上均大于12 枚，符合我國結腸癌的診療規范，但兩者相比差異無統計學意義(P=0.742)。

本研究表明，腹腔鏡輔助右半結腸切除術在老年患者中是可行的，但需要更長的手術時間，在減少術后并發癥及住院時間方面無明顯優勢。因此，從社會經濟學角度而言，腹腔鏡外科不一定適于需接受右半結腸切除的老年患者。

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