老年膝部復發性軟組織肉瘤術后缺損并關節不穩定的修復方法

彭軍馬洪良肖蓉

·術式交流·

老年膝部復發性軟組織肉瘤術后缺損并關節不穩定的修復方法

彭軍①馬洪良①肖蓉②

目的：探討老年膝部復發性軟組織肉瘤擴大切除術后膝周軟組織缺損并關節不穩定的修復方法和療效。方法：選擇四川省腫瘤醫院骨科2009年3月至2014年3月6例符合保肢條件和多次復發的膝周軟組織肉瘤老年患者進行有效的術前化療后，行包括內側或外側關節囊壁和側副韌帶在內的擴大切除術，對所形成膝周軟組織缺損并關節不穩定，采用Ethibond 5號線重建側副韌帶和（或）部分關節囊壁及聯合小腿復合寬蒂筋膜皮瓣或腓腸肌內側頭肌皮瓣修復軟組織缺損；對術前、術后即刻及隨訪6個月時膝關節最大屈曲角度進行觀察和統計學檢驗。結果：獲得術中關節即刻穩定和完整覆蓋軟組織缺損；術前、術后即刻、術后6個月膝關節的最大屈曲角度分別為：（115.0±7.8）°、（101.7±9.3）°、（104.8±10.2）°，其中術前和術后即刻有顯著性差異（t= 2.68，P＜0.05），術后即刻和術后6個月差異無統計學意義（t=0.55，P＞0.05）。結論：簡單、快速、可靠的膝關節穩定性重建和軟組織缺損修復對老年膝部復發性軟組織肉瘤患者是適用的。

老年 復發性 軟組織肉瘤 缺損 不穩定 修復 重建

老年膝部及周圍復發性軟組織肉瘤多次復發和擴大切除術后因不同程度關節囊、膝周韌帶缺失而形成膝關節不穩定和軟組織缺損，須重建膝關節部分韌帶和利用下肢血供穩定的不同帶蒂組織瓣覆蓋軟組織缺損達到即刻修復的目標。本研究對2009年3月至2014年3月間在四川省腫瘤醫院骨科治療的6例患者資料，進行回顧性分析總結如下。

1 材料與方法

1.1一般資料

6例中，男4例，女2例；年齡63～88歲，平均73歲。膝部及周圍軟組織肉瘤：內側2例、外側4例；低度惡性纖維黏液樣肉瘤1例，隆突性皮纖維肉瘤伴未分化肉瘤1例，伴纖維肉瘤1例，纖維肉瘤1例和黏液纖維肉瘤1例，滑膜肉瘤1例。AJCC分期［1］：多次復發后由Ⅱ期進展至Ⅲ期（T2bN0M0G3）5例；低度惡性纖維黏液樣肉瘤初為ⅠB期（T2bN0M0G1）1例，3次局部復發和侵襲范圍增寬、加深，肉瘤化、黏液化和血管擴張程度等侵襲性特征復發加重，考慮其高于G1期，手

術切除肺部有可疑小結，參考“國際癌癥研究機構（IARC）”的“世界衛生組織癌癥分類及診斷標準系列2002版”分期，為G3期，進展為Ⅲ期。

1.1.1入選條件1）病理確診且已復發和手術2次以上；2）術前內科規范治療后收縮壓控制在120～140 mmHg、血糖≤10 mmol/L和ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，考慮手術，ASAⅢ級伴肺功能中度損害者術后繼續呼吸機治療2～3天和抗生素控制肺部感染1～2周恢復正常；3）術前化療2個周期能控制腫瘤穩定或減小?；煼桨福罕戆⒚顾?異環磷酰胺為主，效果：腫塊減小或穩定，周圍軟組織水腫消退及變柔軟松弛，疼痛減輕和關節活動度增加，復查MRI示腫瘤血管減少及瘤內散在或片狀T2WI高信號區域增多和DWI值變化［2-3］；4）術前MRI顯示：供區的皮瓣或肌皮瓣內無腫瘤且結合術前血管彩超排除滋養血管存在缺血性病變，骨組織未受侵且有完整的骨膜、關節囊壁連同側副韌帶須整塊切除和能滿足en bloc的整塊切除理念。

1.1.2觀察指標觀察術中是否存在膝關節內外翻、脫位及度數，術前、術后即刻及隨訪6個月時膝關節最大屈曲角度（maximum flexion angle of knee，MFKs）及術后感覺的變化。

1.2方法

1.2.1手術切除范圍主要根據化療前增強MRI確定腫瘤整塊切除范圍：水腫帶和腫瘤最大邊界外3 cm，完整切除內或外側關節囊壁和脛或腓側副韌帶、內側鵝足或外側髂脛束及股二頭肌止點；MRI顯示自腫瘤的引流靜脈網及匯入血管如大隱靜脈一并切除，向大腿近心側皮膚軟組織切除范圍達到5cm：對于多次復發的膝周軟組織肉瘤，腫瘤周圍有明顯的擴張微血管和小血管，考慮到血液引流的趨勢和優勢區域，腫瘤易發生微小轉移瘤的概率較高，特別是有大隱靜脈經過區域的軟組織內出現微小轉移瘤可能性較高，及結合術前MRI對周圍軟組織的描述性檢查，決定安全的切緣和邊界；化療后復查MRI顯示增加的病變按上述要求整塊切除。根據前述條件行整塊病變切除后形成膝部及周圍軟組織缺損12 cm×19 cm～14 cm×24 cm，切除內或外側關節囊壁和側副韌帶后在膝0°～120°范圍內出現外翻或內翻15°～20°及部分脫位。2例外側病變者伴有滑膜增厚、糜爛和游離物形成，同時行部分滑膜切除和游離物清除術。

1.2.2重建側副韌帶在股骨髁上、脛腓骨端相應位置打孔和使用Ethibood 5號線［4-5］多股“8”字或編織狀縫合重建內、外側側副韌帶和部分關節囊：1）內側：只須重建脛側副韌帶，即可獲得屈伸過程的穩定性，無須重建關節囊壁缺損；2）外側：須在屈膝90°～ 100°范圍內先重建關節囊前外側壁，然后在伸膝約0°～5°范圍內重建腓側副韌帶。重建上述結構后，術中即刻恢復膝關節穩定性：無內、外翻成角和無脫位。1.2.3組織瓣修復軟組織缺損1）復合寬蒂筋膜皮瓣：采用保留近端皮膚皮下組織并順行腓腸神經-小隱靜脈營養血管［6］形成的小腿后復合寬蒂筋膜皮瓣修復2例外側膝部缺損；2）4例腓腸肌內側頭肌皮瓣［7］修復膝部內、外側缺損各2例，制作皮瓣長度和面積適度大于肌瓣；3）供區和其余缺損區域取同側下腹部或股部中厚皮片覆蓋（圖1、2）。

圖1 Ethibood 5號線重建關節囊前外側壁和腓側副韌帶，小腿后順行腓腸神經-小隱靜脈營養血管形成的“U型”復合寬蒂筋膜皮瓣移位修復外側膝部缺損。Figure 1The fibular collateral ligament and anterolateral wall of the articular capsule were reconstructed using#5 Ethibond sutures.Soft tissue defects around the knee were repaired by composite-wide pedicled fasciocutaneous flaps

圖2 Ethibood 5號線重建腓側副韌帶和腓腸肌內側頭肌皮瓣修復外后側膝部缺損Figure 2The fibular collateral ligament was reconstructed using#5 Ethibond sutures.Soft-tissue defects around the knee were repaired using the medial head of the gastrocnemius muscle flaps of the leg

1.3統計學分析

使用SPSS l3.0統計軟件分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1結果和隨訪

4例腓腸肌內側頭肌皮瓣完全成活；2例復合寬蒂筋膜皮瓣均成活，皮瓣遠端距切緣1cm范圍內出現表皮壞死、潰瘍、未出現傷口裂開；供區皮片成活70%～90%，經換藥在術后1～2個月新生皮膚覆蓋。隨訪6～60個月，平均隨訪22.3個月，2例完成術后化療2～3個周期；術區均無腫瘤復發，2例肺、1例腦轉移帶瘤生存，無死亡病例。

6例患者術前、術后即刻和術后6個月隨訪MFKs值見表1。術后隨訪及康復過程中MFKs值增加不明顯；術后膝部能伸直達0°，未出現內、外翻成角和脫位，5例可使用座式馬桶。采用改良Larson膝關節韌帶損傷評分［8］：術后6個月（86.7±6.1）分，主觀評價滿意。

表16 例老年膝周復發性軟組織肉瘤膝關節最大屈曲角度（MFKs）Table 1Maximum flexion angle of the knee（MFKs）in 6 patients

3 討論

老年膝部及周圍軟組織肉瘤多次復發后分期較晚，如合并長期的高血壓病和糖尿病、心肺功能降低，可耐受復雜的韌帶重建和軟組織缺損修復手術的能力降低；于是就考慮選擇一種簡單快速的修復重建方法，既達到保肢的目標又不增加手術時間和費用，本研究采用Ethibood 5號線重建側副韌帶、部分關節囊及聯合小腿后復合寬蒂筋膜皮瓣或腓腸肌內側頭肌皮瓣修復膝關節不穩定和軟組織缺損對該型老年惡性腫瘤患者是適用的。該術中的復合寬蒂筋膜皮瓣采用保留大腿后下側皮膚皮下組織血管網并小腿后順行腓腸神經-小隱靜脈營養血管形成的“U型”復合寬蒂筋膜皮瓣移位修復外側膝部缺損?？紤]到患者為老年，有多年高血壓病和糖尿病史、存在潛在的小微血管病變，在制作皮瓣時更多地保存皮下組織的血管網和腓腸神經-小隱靜脈營養血管的“雙重血供”，提高了組織瓣成活機會；腓腸肌內側頭肌皮瓣血供穩定，是修復膝周軟組織缺損的理想材料，術前須經MRI或血管彩超證實其滋養血管良好。在股骨髁上、脛腓骨端相應位置打孔和使用Ethibood 5號線多股“8”字或編織狀縫合重建內或外側側副韌帶和部分關節囊的方法近似獲得了膝關節的靜態和動態穩定性。從術后隨訪的效果來看，膝關節屈伸范圍接近正常，能滿足基本日常生活需要，未出現內或外翻成角和脫位，Larson膝關節韌帶損傷評分優良［8］，對于活動量不大的老年惡性腫瘤患者是一種適當的治療措施。缺點：按本術式重建的韌帶，術后即刻最大屈曲角度較術前減小并有顯著性差異，術后隨訪及康復過程中角度增加不明顯，主要原因是Ethibood 5#線延展性不足［4-5］和本術式的缺陷無法完全滿足人體韌帶的全部特征，這需要進一步改造Ethibood 5號線的物理結構、機械性能和手術方法，使其更符合膝關節穩定性和增加膝屈曲角度的要求。

1Maki RG，Moraco N，Antonescu CR，et al.Toward better soft tissue sarcoma staging：building on american joint committee on cancer staging systems versions 6 and 7［J］.Ann Surg Oncol，2013，20（11）：3377-3383.

2Dudeck O，Zeile M，Pink D，et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging allows monitoring of anticancer treatment effects in patients with soft-tissue sarcomas［J］.J Magn Reson Imaging，2008，27（5）：1109-1113.

3Schuetze SM.Imaging and response in soft tissue sarcomas［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2005，19（3）：471-487.

4Swan KG Jr，Baldini T，McCarty EC.Arthroscopic suture material and knot type：an updated biomechanical analysis［J］.Am J Sports Med，2009，37（8）：1578-1585.

5Hardes J，Ahrens H，Nottrott M，et al.Attachment tube for soft tissue reconstruction after implantation of a mega-endoprosthesis［J］. Oper Orthop Traumatol，2012，24（3）：227-234.

6Zheng HP，Lin JH，Lin HB.Real map of microsurgical anatomy-Surgical flap vasculature of the chinese［M］.First edition.Peking：People's Medical Publishing House，2006：214-216.［鄭和平，林建華，林海濱主編.顯微外科解剖學實物圖譜—中國人皮瓣血管［M］.北京：人民衛生出版社，2006：214-216.］

7Zheng HP，Zhang FH，Lin JH.Real map of microsurgical anatomy-Flaps of the limbs［M］.First edition.Peking：People's Medical Publishing House，2004：171-177.［鄭和平，張發惠，林建華，主編.顯微外科解剖學實物圖譜—四肢組織瓣分冊［M］.北京：民衛生出版社，2004：171-177.］

8Larson DE，Premer RF，Gustilo RB.Acute ligamentous injuries of the knee joint［J］.Minn Med，1973，5：374-376.

（2014-10-05收稿）

（2014-12-17修回）

（編輯：楊紅欣）

Repair method of postoperative defect and joint instability in elderly patients with recurrent soft tissue sarcoma around the knee

Jun PENG1,Hongliang MA1,,Rong XIAO2

Rong XIAO;E-mail:2997741643@qq.com

Objective:To evaluate the repair method and its curative effects on defects and joint instability in elderly patients with recurrent soft tissue sarcoma around the knee after wide excision.Methods:Our study included 6 elderly patients with limb salvage and effective preoperative chemotherapy.These patients underwent extended resections,including internal or lateral articular capsule and collateral ligament excisions.Owing to polyleptic soft-tissue sarcoma around the knee,formed soft-tissue defects,and joint instability,collateral ligament and/or partial articular capsule was reconstructed using#5 Ethibond sutures.Simultaneously,soft-tissue defects around the knee were repaired by composite-wide pedicled fasciocutaneous flaps or medial head of gastrocnemius muscle flaps of the leg.The maximum flexion angles of the knee(MFKs)were observed and statistically tested before and during surgery,with a follow-up period of 6 months.Results:The immediate stability of the joints and complete coverage of the soft tissue defects were achieved during the surgery.The MFKs during preoperative treatment,intraoperative treatment,and six-month follow-up were 115.0°± 7.8°,101.7°±9.3°,and 104.8°±10.2°,respectively,with significant differences between the preoperative and intraoperative MFKs(t= 2.68,P<0.05).By contrast,no difference existed between the intraoperative and six-month follow-up MFKs(t=0.55,P>0.05).Conclusion:This repair method can be applied to elderly patients with polyleptic soft tissue sarcoma around the knee by using simple,fast, and reliable surgical techniques for the reconstruction,stability,and repair of soft tissue defects in the knee joint.

elderly,recurrent,soft tissue sarcoma,defect,instability,repair,reconstruction

10.3969/j.issn.1000-8179.20141661

①四川省腫瘤醫院骨科（成都市610041）；②婦瘤科

肖蓉2997741643@qq.com

1Department of Orthopedics,2Department of Gynecologic Oncology,Sichuan Cancer Hospital,Chengdu 610041,China

彭軍專業方向為骨與軟組織腫瘤、骨折與軟組織創傷、骨病、急診外科臨床研究和治療。

E-mail：1257148318@qq.com