初始無轉(zhuǎn)移食管鱗癌放化療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床分析

高紅梅肖國偉池書平沈文斌

·臨床研究與應(yīng)用·

初始無轉(zhuǎn)移食管鱗癌放化療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床分析

高紅梅①肖國偉①池書平①沈文斌②

目的：分析可能影響臨床無轉(zhuǎn)移食管鱗癌患者接受根治性放（化）療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素。方法：選取2002年1月至2009年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科接受治療的263例食管鱗癌患者，分析患者一般臨床資料及腫瘤局部因素中可能影響患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素。結(jié)果：全組263例食管癌患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例（11.8%），其中18例為單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余13例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者伴有其他臟器轉(zhuǎn)移和（或）食管復(fù)發(fā)。胸上段、胸中段及胸下段食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為11例（13.3%）、13例（10.1%）及7例（13.7%）。單因素分析結(jié)果顯示患者近期療效、食管病變造影長度、病變最大橫徑及病變體積為影響患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)失敗的因素（χ2=7.597、9.717、5.361、4.815；P=0.006、0.002、0.021、0.028）；Logistic多因素分析結(jié)果顯示食管病變造影長度及近期療效為患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素（P=0.004、0.026）。結(jié)論：食管病變造影長度及即時療效為影響臨床無轉(zhuǎn)移食管鱗癌患者接受根治性放（化）療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要因素。

食管癌 放療 化療 臨床無轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

近年來對于臨床無轉(zhuǎn)移食管鱗狀細(xì)胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）接受放（化）療的療效及其預(yù)后影響因素的報道較多，多數(shù)文獻(xiàn)報道結(jié)果均認(rèn)為患者治療后失敗的主要模式仍以區(qū)域性復(fù)發(fā)為主，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為其主要治療失敗模式之一［1-4］。目前，針對臨床無轉(zhuǎn)移食管鱗癌患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素相關(guān)報道較少見，為明確可能影響此部分患者接受根治性放（化）療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，并為減少或消除此部分患者在治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究對263例臨床無轉(zhuǎn)移食管鱗癌患者接受根治性放（化）療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1病例資料

1.1.1入組條件1）患者食管病變病理類型為鱗狀細(xì)胞癌；2）食管病變?yōu)閱伟l(fā)且為原發(fā)灶，CT顯示病變食管壁厚＞5 mm；3）患者接受放療前均接受胸部強化CT掃描檢查、電子胃鏡及食管鋇餐造影等相關(guān)檢查；4）患者經(jīng)CT、MRI或PET/CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)鎖骨上、縱隔、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；5）所有患者均無影響治療的嚴(yán)重疾病。本研究通過本院倫理委員會認(rèn)可。

1.1.2臨床資料2002年1月至2009年12月間在本院放療科接受根治性放（化）療的食管癌患者，符合入組條件共263例，其中男性164例，女性99例；年齡37～89歲，中位年齡68歲；胸上段、胸中段及胸下段患者分別為83、129、51例；食管病變鋇餐造影長度為1.8～15.0 cm，中位5.1 cm；食管病變最大橫徑為0.8～7.1 cm，中位2.6 cm；腫瘤體積5.4～265.2 cm3，中位39.1 cm3；依據(jù)1997年AJCC食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)本組患者T1、T2、T3及T4患者分別為6、104、53和100例；其中接受累及野照射患者（involved field irradiation，IFI）210例，選擇淋巴結(jié)照射（elective nodal irradiation，ENI）患者53例。

1.2方法

1.2.1適形放射治療計劃IFI靶區(qū)勾畫：患者于CT模擬機德國西門子公司下掃描定位，所得圖像傳輸進(jìn)入治療計劃系統(tǒng)（ADAC Pinnacle38.0 m，Philips Medical Systems，USA），依據(jù)胸部定位CT、食管鋇餐造影片及電子胃鏡檢查等勾畫食管腫瘤為腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV），GTV前后左右方向各外放0.5～0.8 cm，上下方向各外放2.0～3.0 cm為臨床靶區(qū)（clinical tumor volume，CTV）；CTV再均勻外放0.5～1.0 cm為計劃靶區(qū)（planning tumor volume，PTV），要求95%的PTV接受劑量為54～68 Gy/27～34次/5～7周，中位劑量62 Gy。

ENI靶區(qū)勾畫：患者GTV、CTV和PTV的勾畫方式同IFI患者，依據(jù)美國胸科協(xié)會對胸部淋巴結(jié)的分組進(jìn)行淋巴結(jié)引流區(qū)的勾畫，其中胸上段淋巴結(jié)引流區(qū)包括雙側(cè)鎖上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、6區(qū)、7區(qū)及8區(qū)，下界為氣管隆突下4～5 cm；胸中段淋巴結(jié)引流區(qū)包括2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、6區(qū)、7區(qū)及8區(qū)，下界為賁門淋巴結(jié)區(qū)；胸下段引流區(qū)包括4區(qū)、5區(qū)、6區(qū)、7區(qū)、8區(qū)、賁門旁、胃小彎和胃左淋巴結(jié)區(qū)。勾畫的淋巴結(jié)引流區(qū)定義為CTV-N，在CTV-N的基礎(chǔ)上前后左右方向各外放0.3～0.5 cm，上下方向各外放1.0～1.5 cm為PTV-N，要求95%的PTV-N接受劑量為45～50.4 Gy/ 25～28次/5周，中位劑量50.4 Gy。前程放療結(jié)束后縮野至PTV，處方劑量10～20 Gy/5～10次/1～2周，總處方劑量56～70 Gy，中位劑量62 Gy。

IFI及ENI患者在勾畫靶區(qū)同時勾畫相鄰重要組織和器官，要求雙肺V20＜25%、平均劑量＜14 Gy；心臟平均劑量＜24 Gy；脊髓最大劑量＜45 Gy。采用西門子直線加速器6MVX線實施治療。

1.2.2化療全組263例患者中，接受化療59例，其中同步放化療31例，序貫放化療27例。化療療程為2～6個周期。化療方案以“順鉑”為基礎(chǔ)，主要有LFP（亞葉酸鈣200 mg/次，第1～5天，替加氟1 g/次，第1～5天，順鉑20 mg/次，第1～5天）和TP（紫杉醇240 mg/次，第1天，順鉑20 mg/次，第1～5天）。

1.2.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)患者強化CT檢查結(jié)果，器官食管旁溝淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為短徑≥5 mm［5-7］，頸部及鎖骨下淋巴結(jié)短徑＞6 mm［8］或針吸細(xì)胞學(xué)病理診斷、余縱隔及腹腔淋巴結(jié)短徑＞10 mm為異常［8-9］。本研究中未將進(jìn)行區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分層分析。

1.2.4放療患者近期療效及不良反應(yīng)評價全部患者均順利完成治療計劃，治療結(jié)束后間隔1、3、6個月隨訪1次，長期生存患者1年至少隨訪2次。行胸部CT/磁共振成像（MRI）、食管鋇餐造影、腹部B超等檢查。近期療效評價采用1989年萬鈞食管癌放射治療后近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)［10］。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料應(yīng)用t檢驗；單因素分析應(yīng)用Kaplan-Meier法，并用雙尾的Log-rank法進(jìn)行顯著性檢驗；多因素分析采用Logistic法，并用Wald逐步向前法（P＜0.05）評估獨立的預(yù)后因素。

2 結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果

隨訪截至2014年12月31日，隨訪滿1、3、5年病例數(shù)分別為211例、106例及55例，隨訪率98.5%。截至隨訪日期27例患者生存。全組患者1、3、5年總生存率分別為78.7%、39.2%和20.5%，中位26個月（95%CI：21.5～30.5）；1、3、5年局部控制率分別為84.7%、60.1%和44.4%，中位48個月（95%CI：35.6～60.4）。

2.2治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析

全組263例食管癌患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例（11.8%），其中頸部、鎖骨上、縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為2例（0.8%）、8例（3.0%）、10例（3.8%）及12例（4.6%），有1例患者出現(xiàn)鎖骨上及縱隔轉(zhuǎn)移；在

31例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中有18例為單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余13例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者伴有其它臟器轉(zhuǎn)移和（或）食管復(fù)發(fā)。

2.3不同病變部位患者治療后淋巴結(jié)失敗分析結(jié)果

83例胸上段食管癌患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例（13.3%），其中頸部、鎖骨上、縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為1例（1.2%）、4例（4.8%）、5例（6.0%）及2例（2.4%），有1例患者出現(xiàn)鎖骨上及縱隔轉(zhuǎn)移；129例胸中段食管癌患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例（10.1%），其中頸部、鎖骨上、縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為1例（0.8%）、3例（2.3%）、4例（3.1%）及5例（3.9%）；51例胸下段食管癌患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例（13.7%），其中鎖骨上、縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為1例（2.0%）、1例（2.0%）及5例（9.8%）。

2.4影響患者治療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析結(jié)果

將可能影響患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一般臨床資料如性別、年齡、病變部位、是否化療、照射方式及近期療效等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示近期療效為CR及PR患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為4.9%（5/102）及16.1%（26/161），有顯著性差異（χ2=7.597，P=0.006），見表1；將患者食管病變造影長度、病變最大橫徑及病變體積依據(jù)治療后有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為兩組，經(jīng)t檢驗兩組患者均有顯著性差異（F=6.917，P=0.009；F=6.405，P=0.012；F=14.904，P＜0.001），見表2；依據(jù)t檢驗結(jié)果將患者食管病變造影長度、病變最大橫徑及病變體積分為兩組，單因素分析結(jié)果顯示兩組患者間治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均有顯著性差異（χ2=9.717，P=0.002；χ2=5.361，P=0.021；χ2=4.815，P=0.028），見表3；將以上單因素分析的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示食管病變造影長度及即時療效為患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素（P=0.004、0.026；95%CI：1.43～6.87、1.10～4.64）。

表1 患者一般臨床資料與治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析Table 1Analysis of significant factors associated with lymph node failure pattern with general clinical data and local tumor factors

表2 患者病變局部因素與治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的t檢驗Table 2Results of t test for lymph node metastasis and local factors affecting patients with lesions after treatment

表3 患者病變局部因素與治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析Table 3Univariate analysis results of lymph node metastasis and local factors of patients with lesions after treatment

3 討論

本研究中263例臨床無轉(zhuǎn)移ESCC接受根治性放（化）療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移失敗的影響因素等進(jìn)行了分析，263例患者5年總生存率為20.5%，中位26個月（95%CI：21.5～30.5），低于既往相關(guān)報道［1，3］，與蘇娜等［4］的研究結(jié)果相似。這可能與本組患者中臨床T4期患者較多有關(guān)（共100例，占38.0%），與T1～3期患者的5年總生存率27.6%相比，T4期患者為9.0%，有顯著性差異（P＜0.001）；另本組患者年齡偏大（中位68歲），也可能在一定程度上影響患者生存率。患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例，其中單純淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例（58.1%），余13例（41.9%）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者伴有其他部位轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，由此可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能伴隨其他部位的治療失敗。本研究結(jié)果顯示胸上段食管癌患者治療后最易發(fā)生胸部縱隔及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所占比例高達(dá)72.7%（8/11），腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯較低；胸下段食管癌患者治療后出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較其他部位高；而胸中段食管癌患者在鎖骨上區(qū)、胸部縱隔及腹腔的發(fā)生率差異不大。這與胸上段食管癌易發(fā)生上行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸下段食管癌易出現(xiàn)下行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而胸中段食管癌出現(xiàn)上、下行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率相當(dāng)?shù)难芯拷Y(jié)果一致［11-14］。

影響食管癌治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素較多，本研究單因素分析結(jié)果顯示患者近期療效、食管病變造影長度、病變最大橫徑及病變體積為其影響因素；Logistic多因素分析結(jié)果顯示食管病變造影長度及近期療效為其獨立性影響因素。近期療效是食管癌患者接受放、化療影響預(yù)后的重要因素［15-17］，近期療效對食管癌患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響主要在于：1）CR患者較PR及NR患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的時間晚；2）治療后有癌殘留患者的復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率顯著高于無癌殘留者。腫瘤局部因素如食管病變造影長度、病變最大橫徑及病變體積等均為非手術(shù)治療食管癌患者重要的預(yù)后影響因素［3-4］。本研究同樣認(rèn)為腫瘤局部因素為患者治療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后影響因素，尤其是食管病變造影長度為其獨立性影響因素。既往報道認(rèn)為食管病變長度與食管浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，食管病變越長相應(yīng)腫瘤浸潤深度較深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險亦較大；且食管病變較長與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率正相關(guān)［18-19］，這可能與食管淋巴管走形及分布有關(guān)，故病變越長其波及的相應(yīng)淋巴結(jié)越多，從而增加了轉(zhuǎn)移的可能性。

綜上所述，臨床無轉(zhuǎn)移ESCC患者接受根治性放（化）療后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較大，本研究結(jié)果顯示患者食管病變造影長度及近期療效為其獨立影響因素，故建議在臨床上對于病變長度較長、近期療效較差的食管癌患者應(yīng)加強隨訪及后續(xù)治療。但本研究有一定的局限性，如對于治療后淋巴結(jié)腫大患者診斷其為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診療手段主要依據(jù)強化CT/MRI、診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)既往臨床經(jīng)驗，缺乏主要的病理證實，從而可能有假陽性的情況，在一定程度上影響了本研究的結(jié)果，故在以后的研究中建議可行PET/CT檢查以降低假陽性率，在可行的條件下行淋巴結(jié)活檢以提高診斷準(zhǔn)確率。

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（2014-02-05收稿）

（2014-04-20修回）

（編輯：周曉穎）

Lymph node failure pattern after radiotherapy/chemotherapy in esophageal squamous cell carcinoma without initial clinical metastasis

Hongmei GAO1，Guowei XIAO1，Shuping CHI1，Wenbin SHEN2

Wenbin SHEN；E-mail:wbshen1979@sina.com

Objective:To analyze the factors affecting lymph node failure pattern after radiotherapy/chemotherapy in esophageal squamous cell carcinoma without initial clinical metastasis.Methods:A total of 263 patients，who were diagnosed as thoracic esophageal carcinoma from January 2002 to December 2009，were included in this retrospective study.Factors affecting lymph node failure pattern with general clinical data and tumor local factors were analyzed.Results:Among the 263 esophageal cancer cases，31（11.8%）had lymph node metastasis after treatment，including 18 cases of simple lymph node metastasis and 13 other cases of lymph node metastasis with esophageal and other organ metastasis or recurrence.The numbers of cases for lymph node metastasis in the upper，middle，and lower thoracic esophagus were 11（13.3%），13（10.1%），and 7（13.7%），respectively.Univariate analysis showed that recent curative effect，length of tumor on X-rays，maximum tumor diameter，and tumor volume were the significant factors associated with lymph node metastasis（χ2=7.597，9.717，5.361，and 4.815；P=0.006，0.002，0.021，and 0.028）.Logistic regression analysis results showed that recent curative effect and length of tumor on X-rays were independent significant factors（P=0.004 and 0.026）.Conclusion:Recent curative effect and length of tumor on X-rays were the significant factors associated with lymph node failure pattern after radiotherapy/ chemotherapy in esophageal squamous cell carcinoma without initial clinical metastasis.

esophageal cancer，radiotherapy，chemotherapy，no-metastasis，lymph node metastasis

10.3969/j.issn.1000-8179.20150259

①石家莊市第一醫(yī)院放射科（石家莊市050011）；②河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科

沈文斌wbshen1979@sina.com

1Department of Radiology，The First Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang 050011，China；2Department of Radiation Oncology，The Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhaung 050011，China.

高紅梅專業(yè)方向為腫瘤影像診斷學(xué)研究。

E-mail：wbshen1979@sina.com