甲狀腺微小乳頭狀癌外科治療進展

于洋 綜述 高明 審校

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甲狀腺微小乳頭狀癌外科治療進展

于洋 綜述 高明 審校

甲狀腺癌是人體內分泌系統最常見的惡性腫瘤。甲狀腺微小癌定義為結節直徑≤1 cm的甲狀腺癌。近年來，甲狀腺癌在世界范圍內發病率呈明顯上升趨勢。隨著高分辨率超聲廣泛應用，術前診斷甲狀腺微小癌的比率越來越高。臨床中對甲狀腺微小癌原發灶及轉移灶的外科處理，國內外存在一定差異。相對于傳統的外科手術，一些新的手術方法如超聲引導下經皮消融術等逐漸應用于甲狀腺微小乳頭狀癌的外科治療。本研究對甲狀腺微小乳頭狀癌的外科治療進展進行綜述。

甲狀腺微小乳頭狀癌 外科治療 內鏡手術 消融術

甲狀腺癌是人體內分泌系統最常見的惡性腫瘤。1998年WHO關于甲狀腺癌的組織學分類標準中規定，直徑≤1.0 cm的乳頭狀癌為甲狀腺微小癌，取代了原來隱性癌的概念［1］。近年來，甲狀腺癌在世界范圍內發病率呈明顯上升趨勢，新增甲狀腺癌患者超過1/2為微小乳頭狀癌［2-5］。如何規范化處理甲狀腺微小乳頭狀癌成為臨床亟需解決的問題。

1 甲狀腺微小癌發病率

既往研究報道尸體解剖甲狀腺微小乳頭狀癌的發病率為2.0%～35.6%［6-7］，而近年來由于高分辨率超聲以及超聲引導下細針穿刺技術的廣泛應用，術前診斷甲狀腺微小癌的比率越來越高［8-10］，部分驗證了尸檢的發現。我國衛生部統計報告顯示甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位。而韓國2010年甲狀腺癌發病率男性為24.9/105，女性為119.6/105，居所有惡性腫瘤的第1位［11］。

2 甲狀腺微小乳頭狀癌外科治療現狀

2.1原發灶

目前對于甲狀腺微小乳頭狀癌原發灶的處理，美國甲狀腺協會（ATA）建議只有對低風險、單病灶、腺內型且無頭頸部放射線暴露史、無頸部淋巴結轉移的患者可行患側腺葉加峽葉切除［12］，歐洲腫瘤內科學會（ESMO）的建議與美國類似，并進一步對病理類型提出了要求，行腺葉加峽葉切除的患者病理類型須符合典型乳頭狀癌或濾泡亞型或微浸潤濾泡癌［13］。在臨床實踐中歐美患者大部分仍行全甲狀腺切除術。而國內基于甲狀腺癌手術發展歷史以及國內醫療現狀等情況的綜合考慮，相對于歐美國家在甲狀腺微小乳頭狀癌原發灶的手術術式選擇上略有不同，將局限于一側腺葉內的單發甲狀腺微小乳頭狀

癌，如復發危險度低，無童年期頭頸部放射線接觸史，無頸部淋巴結轉移和遠處轉移，對側腺葉內無結節作為甲狀腺腺葉加峽部切除術的絕對適應證［14］。由于擔心甲狀旁腺功能低下、喉返神經損傷等并發癥的問題，目前國內全甲狀腺切除術的比例相對不高。

除了美國以及國內的診療現狀，我們有必要審視近鄰日本對待甲狀腺微小乳頭狀癌的態度。由于甲狀腺微小乳頭狀癌生物學行為較好，生長緩慢，部分患者終生攜帶病灶并無疾病進展。因此有日本學者提出部分微小癌無需任何治療、觀察即可的觀點［15-17］。Ito等［15］報道340例甲狀腺微小乳頭狀癌的觀察結果，其平均隨訪時間為74個月，納入觀察的患者需排除以下條件：1）腫物臨近氣管；2）腫物位于甲狀腺背側，有侵犯喉返神經可能；3）細針穿刺活檢（FNA）提示惡性程度較高；4）考慮存在淋巴結轉移；5）隨訪期間出現進展。與接受手術的對照組相比，觀察組患者在淋巴結轉移、預后等各項指標中均未出現顯著性差異。筆者于2014年7月訪問了日本東京的ITO和神戶的KUMA兩個甲狀腺專科醫院，其在臨床實踐中均遵循了上述原則。目前國內某些醫療機構對符合上述標準尤其是腫瘤直徑≤5 mm的甲狀腺微小乳頭狀癌，在與患者充分溝通的情況下建議可以觀察。

2.2轉移灶

目前對淋巴結的處理中美之間存在著一定差異。對于甲狀腺微小乳頭狀癌的中央區處理而言，ATA指南指出對非侵襲性、淋巴結未受累的患者，可不進行中央區淋巴結清掃；其認為預防性中央區淋巴結清掃并不降低此類患者的死亡率，反而增加喉返神經及甲狀旁腺損傷的概率［18-19］。而且西方患者術后大部分接受131I治療，無疑在一定程度上提高了治愈率。ESMO指南持中間態度，認為對于cN0患者，并無證據說明預防性中央區淋巴結清掃可降低復發率和死亡率，但其對準確分期及指導后續治療有幫助。中國指南推薦術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經情況下，無論原發灶大小，至少行病灶同側中央區淋巴結清掃術；其主要因為國內甲狀腺專科醫生總結的臨床資料提示甲狀腺微小癌淋巴結轉移并不少見；中央區清掃可明確疾病的分期和指導以后的治療和隨訪［20］；而且由于中國的現實國情，有相當數量的甲狀腺微小乳頭狀癌患者術后并不接受131I治療，可能會增加復發概率。因而對中央區淋巴結清掃持相對激進態度是可以理解的。韓國在此方面也與中國持相近的觀點［21］。

甲狀腺微小乳頭狀癌較少發生側頸淋巴結轉移，對確定或懷疑有淋巴結轉移者，各方意見比較統一，進行功能性頸淋巴結清掃；若臨床無淋巴結轉移表現，ATA指南不主張行預防性側頸淋巴結清掃，而中國指南則相對模糊，包括微小乳頭狀癌在內，建議根據Ⅵ區轉移淋巴結的數量和比例、甲狀腺癌原發灶的位置、大小、病理分型和術中對非Ⅵ區淋巴結的探查情況等進行綜合評估，對部分臨床頸部中央區淋巴結轉移患者行擇區性頸部淋巴結清掃術。總體而言，美國的側頸淋巴結清掃適應證較中國更為保守，其主流觀點認為在隨診期間如出現側頸轉移淋巴結時，再行功能性頸淋巴結清掃術，這并不會影響患者的預后。Memorial Sloan-Kettering腫瘤中心的Robenshtok等［22］甚至提出了對除外一定條件的懷疑側頸淋巴結轉移的分化型甲狀腺癌患者不行手術，采取謹慎觀察的觀點。這些條件包括分化較差、FDG PET檢查陽性、既往病史腫瘤發展迅速、局部進展可能導致嚴重并發癥、可疑淋巴結直徑＞2 cm或多發可疑腫大淋巴結直徑位于1～1.5 cm。

3 新術式

除了常規的開放性手術，依據甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床特性，如何在根治的前提條件下開展微創、美容手術也是外科醫生工作的重點。目前開展比較普及的有完全腔鏡手術及Miccoli手術［23-25］，需要注意的是腔鏡手術喉返神經的損傷概率相對高于開放性手術，同時完全腔鏡手術可以稱之為美容手術，但并非實際意義上的微創手術，皮下組織創傷遠大于開放性手術，Ⅶ區淋巴結的清掃也存在局限。而Miccoli手術則依然會在頸部留有小的手術瘢痕。

目前國內外同行正在開展超聲引導下經皮消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的探索。Valcavi等［26］報道了經皮激光消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的初步研究結果，3例經過細針穿刺細胞學檢查被診斷為單發甲狀腺微小乳頭狀癌的患者，經超聲檢查未發現甲狀腺外擴散和淋巴結轉移，后行經皮激光消融術，術后患者直接行標準化全甲狀腺切除術。在肌肉、甲狀腺周圍組織及喉返神經中均未發現激光標志，常規組織學方法顯示病灶被破壞和碳化。國內Yue等［27］報道了21例T1N0M0甲狀腺微小乳頭狀癌患者經皮微波消融治療的結果，4例患者術后出現聲音嘶啞，均于3個月內恢復，平均隨訪11個月無復發。超聲引導下的經皮消融術可能作為一部分甲狀腺乳頭狀癌患者的治療方案。但對于何種類型的甲狀腺微小癌適用消融治療，消融治療術后是否需要TSH抑制治療等問題還需要通過更多的臨床病例總

結才能得到回答。

同時需要注意到，微小癌不能等同于低危甲狀腺癌，并非所有微小癌生物學行為均相對較好，在臨床工作中時常發現原發灶很小甚至常規影像學檢查無法發現原發灶而出現頸部多發轉移乃至全身轉移的患者。如何在數量眾多的微小甲狀腺癌患者中篩查出此類患者并給予更有針對性的治療還有賴于分子病因學以及分子影像學等相關學科的進一步發展［28-30］。

4 結語

毋庸置疑，隨著人民群眾健康檢查意識的增強，超聲等影像學檢查技術不斷提高，甲狀腺微小癌的檢出率越來越高，如何能夠在根治的基礎上最大限度的保留功能、減少損傷，是我們需要重視和解決的問題。中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會于2014年10月正式成立，相關的甲狀腺外科規范化治療的培訓基地與培訓班陸續開展。以外科醫師為主成立的中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科專業委員會也在做相應的工作。我們有理由相信甲狀腺癌的治療將會實現新的突破。

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（2014-09-29收稿）

（2014-12-19修回）

（編輯：邢穎）

Research progress in the surgical treatment of papillary thyroid microcarcinoma

Yang YU，Ming GAO

Ming GAO；E-mail:yunspider@126.com

Thyroid cancer is the most common malignant tumor of the human endocrine system.A papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）is usually defined as a papillary thyroid tumor that is less than 10 mm in diameter.The incidence of thyroid cancers has obviously increased in recent years.The surgical treatment of PTMC differs in China and overseas.Aside from conventional surgery，novel surgical methods，such as ultrasound-guided percutaneous ablation，have been used for the surgical treatment of PTMC.This article mainly discusses the research progress in the surgical treatment of PTMC.

papillary thyroid microcarcinoma，surgical treatment，endoscopic surgery，ablation

10.3969/j.issn.1000-8179.20141633

天津醫科大學腫瘤醫院甲狀腺頸部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）

高明yunspider@126.com

Department of Head and Neck Oncology，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital；National Clinical Research

Center of Cancer，Tianjin 300060，China.

于洋專業方向為甲狀腺癌基礎與臨床研究。

E-mail：nkyuyang@126.com