讓異地就醫服務不再難

■文/王艷君 王艷霞 李 悅

讓異地就醫服務不再難

■文/王艷君 王艷霞 李 悅

云南省自2009年9月啟動省內異地持卡就醫聯網結算工作以來，覆蓋面及受益人群逐年增加，醫療費用支出規模快速上升，越來越多的參保人享受到異地聯網結算帶來的便利。

省內省外即時結算

實施“三統一、一集中”機制，實現省內異地就醫聯網即時結算。云南省在醫保啟動之初，便制定了醫保信息系統建設規劃，各州市醫保信息系統集中由兩家軟件公司開發，確保了系統構架基本一致；統一維護醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及醫用耗材，確保了全省醫保支付范圍的一致性；統一制作發行社會保障卡，確保了全省醫保卡一致性。各州市將數據進行集中后，即可與省醫療保險異地費用結算中心聯網，實施異地持卡就醫結算。

設立 “參保地待遇、就醫地管理”的資金管理模式。參保人在異地就醫時享受的醫保待遇與其參保地一致，所發生的異地就醫費用，由就醫地醫保經辦機構審核結算支付。這有利于確保醫保基金支付的公平性，有利于提高基金監管的實效性，有利于建立異地協查機制、降低管理成本，有利于充分發揮就醫地醫保經辦機構的主導地位。

制定“先墊支、后清算”的資金管理流程。參保人發生的異地就醫費用，包括統籌基金和個人賬戶，由就醫地醫保經辦機構負責與當地“兩定機構”按月審核結算。各州市經辦機構墊支的異地就醫費用，由省醫保異地費用結算中心按月進行匯算，州市之間不發生基金往來。

完善異地就醫備用金制度。云南省于2011年建立異地就醫結算備用金制度，備用金每年核定一次，各州市于每年初劃轉至指定賬戶，由省醫療保險異地費用結算中心統一管理。現行備用金管理辦法為各州市上年度月平均費用（清算金額）的2倍，從制度上保證異地就醫聯網結算資金按時、足額劃轉撥付。從實際情況看，基本滿足異地就醫費用正常結算，減輕就醫地資金墊支壓力。

積極與周邊省市合作，探索跨省異地就醫聯網即時結算方式。目前，云南省已完成與廣州、重慶異地就醫聯網即時結算，并與海南省簽訂了跨省聯網結算協議，而且跨省異地就醫即時結算范圍從省本級擴大到昆明、曲靖、麗江3個州市。2013年12月26日與廣州市聯網即時結算以來，共有116人次就醫，結算醫療費用190萬元。下一步，云南還會將跨省際間異地就醫聯網結算范圍擴大到四川、貴州等省份。

跑腿、墊付、個人負擔均減少

異地就醫聯網即時結算受益面逐年擴大，實現全省全覆蓋。云南2009年啟動3個州市的異地就醫聯網即時結算試點，覆蓋 83萬人（含省本級），2010年擴大到10個州市，覆蓋282萬人，2011年城鎮職工異地就醫聯網結算實現全省全覆蓋，4個州市啟動城鎮居民醫療保險異地聯網結算。2013年城鎮居民異地就醫聯網結算實現全省覆蓋。2014年聯網即時結算覆蓋人群達到1127萬人，是啟動初期的13.6倍。

提高即時結算水平，擴大就醫范圍，有效提升了即時結算率及基金使用效率。經過5年的運行，異地就醫結算服務的“兩定機構”從啟動初期的723家擴大到4069家，增長了5.6倍，占全省“兩定機構”的40%，已遍布全省各州市縣。省內異地就醫聯網結算發生醫療費用從啟動初期的年結算醫療費用2080萬元到現在每月結算醫療費用1.5億元左右，年結算醫療費用13億元左右，現已累計結算醫療費用26.96億元。

享受待遇人次增速迅猛，報銷比例逐年上升，個人負擔率逐年降低，切實減輕參保人員墊付資金壓力。從2009年啟動省內異地就醫即時結算至2013年底，城鎮職工共有407.5萬人次享受待遇，城鎮居民共有2537人次享受待遇。2009年至2013年，城鎮職工享受待遇人次分別為2.38萬人次、22.87萬人次、61.11萬人次、130.14萬人次、191萬人次。2013年享受待遇人次是2009年的80倍。從表中數據可以看出，醫保統籌基金報銷比例逐年上升，個人負擔率及個人現金支付率逐年降低，切實減輕參保人員墊付報銷壓力。

制定異地就醫住院結算管理辦法，有效控制異地費用增長。2013年，云南省本級負責結算的昆明地區就醫結算人次占總異地就醫結算人次的49.76%，費用總額占總異地就醫費用總額的84.73%。為保障州市醫保基金安全運行，云南省在2013年制定了異地住院“指標考核、按月撥付、年度結算”的結算管理辦法，將次均住院費用總額、重復住院率、有效舉報投訴等考核指標納入結算辦法管理。實施1年后，住院次均醫療費用有所下降，以收治住院患者最多的昆明醫科大學第一附屬醫院為例，2014年次均費用為18151元，較去年同期18471元減少1.76%。

將異地就醫聯網結算管理納入就醫地“兩定機構”服務協議，規范異地就醫管理。從2011年起，云南省就將異地就醫聯網結算管理納入就醫地與“兩定機構”簽訂的服務協議中，通過協議條款將“兩定機構”對異地就醫聯網結算服務人群、服務范圍、服務質量、醫療費用支付標準、醫療費用審核稽核，以及違反服務協議規定的異地費用的處理方式等內容固定下來，用法律方式保障異地就醫聯網結算工作在就醫地“兩定機構”的規范開展。

挑戰與發展并存

缺乏全省統一聯動的異地聯網結算經辦體系。由于缺乏必要的經辦體系，部分經辦機構及定點醫療機構對省內異地聯網結算缺乏積極主動性，且經辦機構在人員緊張的情況下，對定點醫療機構及定點藥店缺乏約束，醫院拒刷卡現象時有發生，版納州、怒江州作為就醫地2013年無住院費用發生，究其原因是醫院端尚未開通住院支付系統。

省內異地結算平臺有待進一步完善。省內異地交換平臺的建立，實現了醫保信息系統與醫院信息系統的信息互通，能夠實時進行數據傳輸和網上監控，促進信息共享，但在實際運行過程中，還存在結算不順暢、速度較慢、數據丟失、部分已辦理異地安置和轉診轉院手續的參保人無法異地持卡結算等問題。

異地聯網結算住院各項指標（就醫地）居于高位，增加了基金的運行壓力。

因政策因素（異地轉診轉院的個人自付比例要高于當地住院的個人自付比例；級別較高醫院的個人自付比例要高于級別較低的醫院）導致異地聯網結算住院個人自付比例要高于當地住院，加重了參保人的個人負擔。

異地就醫結算是一項富有挑戰性的工作。未來，一是需要建立完善協作管理機制，將省內異地就醫、跨省異地就醫納入就醫地醫保部門管理范圍，明確參保地和就醫地醫保職責、費用分擔、糾紛調處機制等責任和義務。二是加快中央級醫保結算平臺建設，從更高層面建立結算清算機制，加強服務和協調，提高異地就醫結算服務效能。三是完善異地就醫協議管理，將結算與監管納入協議，并不斷規范結算辦法和費用支付程序。四是健全參保人員異地轉診制度，縮小地區間差距，減輕和緩解異地就醫經辦壓力。

作者單位：云南省醫療保險基金管理中心云南省人社廳