四招防范醫保基金風險

■文/刁海華

四招防范醫保基金風險

■文/刁海華

蕭軍/攝

江蘇省揚州市寶應縣于2001年和2007年實施城職保和城居保制度，經過十幾年的運行，基本建成覆蓋全部人群的多層次醫療保險政策體系，制度不斷完善，覆蓋面不斷擴大，參保人員待遇水平逐年提高，基金收支平衡，略有結余。近幾年來，我們發現醫患雙方出于自身利益考慮，往往會發生共同套取醫保基金的行為，包括升級住院、掛床住院、過度檢查、過度治療，甚至冒名住院、造假、偽造病例等。雖然這屬于少數現象，但對醫保基金的長期安全運行存在著極大影響。本文從基層實際工作出發，提出四招以防范風險。

加大醫保宣傳教育力度。一方面，要針對定點醫療機構加強醫療保險政策和法律法規的宣傳教育。充分運用典型的騙保案例開展警示教育，通過加強對醫務人員、機構負責人的宣傳教育，使其從思想上意識到醫保基金是“高壓線”，千千萬萬不能碰，構筑套取醫保基金的第一道防線。另一方面，要針對廣大參保人員加大宣傳和教育力度，讓全體參保人員了解醫保政策和就醫的各項規定，明確權利和義務，認識到保管好“救命錢”就是保護全體參保人的共同利益，讓參保人員樹立風險防范意識，避免違紀違規行為的發生。

加強基金預警監控。在加強基金征繳力度，完善征收流程，提高基金到位率，確保應收盡收的同時建立健全基金監測和預警制度，建立約束機制，防范基金風險，確保基金安全。一是梳理醫保指標。根據各個醫保指標的特點，按日、月、年對醫保基金運行的數據進行提取并處理，保證指標數據的準確性和及時性。二是管理醫保指標。將指標分成一般監測指標和關鍵監測指標，對關鍵指標應落實責任人進行重點監測，一般監測指標則由各業務部門和審核稽查部門負責監測。三是設定警戒線。根據各個指標的控制標準設定紅黃綠警戒線，關鍵指標應強調黃色預警，一旦出現應立即提交工作小組評估、控制、管理。四是預警與監管相結合。醫保中心根據報警情況可以及時發現問題，并建立預警稽核，及時采取人工干預，根據指標提供的線索一查到底，對可能發生的風險予以化解，讓違規行為無處遁形。五是定期分析醫保指標。在整個醫療保險基金風險管理系統運作中，應定期對監測的醫保指標進行反饋分析，并隨著政策和客觀實際的變化及時更新調整。

強化醫療服務監督檢查。一是制定個性化基本醫療服務協議。對關鍵指標作出明確規定，強化日常監管，嚴格按照協議辦事，對違規問題、超控指標的費用不予支付，并相應扣除該定點醫療機構當月的預留考核基金，情節嚴重的取消其定點資格，每年底進行考核評比，將考核的結果與獎懲掛鉤，將評比結果向社會公布。二是制定醫保查房制度，有新入院的，醫保監管人員及時到病房核對其身份及住院原因，制止和糾正冒名住院、違規住院；通過突擊查房特別是夜間查房消除“空掛床位”行為的發生。三是全程監控，對“特殊”住院參保病人實行全程監管，防止搭車開藥、多記費用、超標準出院帶藥等違規行為的發生。四是轉外就醫跟蹤檢查，對未辦轉院手續，可疑的、外傷的、費用巨大的在外就醫參保病人實行跟蹤檢查，查發票，看病案等。同時，積極推行醫保處方權、專家評審病案、監管前置等相關配套制度。

狠抓醫保監管隊伍建設。針對醫保監管的專業性和復雜性，應創新醫保監管模式，可抽調醫療專業知識扎實、監管經驗豐富、責任心強的人員組成醫保監管隊伍，并注重加強監督隊伍的素質建設。一是注重業務水平的提升，通過專業知識學習、業務培訓、案例分析等形式提高監管人員的能力水平；二是注重內控制度建設，通過制定完善的內控制度，建立互相監督、互相制約的機制，確保醫保監管工作的規范化；三是注重廉政思想教育，通過觀摩、交流、講座等形式開展廉政教育活動，從思想上牢固樹立廉潔從政的意識，建立一支敢作敢當、思想正派、作風優良、業務精湛的醫保監管隊伍。

通過以上措施，可以有效防止欺詐騙保、過度醫療、空掛床位等違法違規行為的發生，合理控制診療項目和醫療費用，提高醫保基金的使用效率，保證參保患者能享受到安全、有效的醫療服務。

作者單位：江蘇省寶應縣人社局