老年膿毒癥患者免疫調(diào)理治療前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化

陸非平，陳 煒，甄 潔，馬 莉

（1.首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100038；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130041）

膿毒癥及其導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征是重癥監(jiān)護病房 （ICU）中最常見的疾病。其中老年膿毒癥患者日益增多。這些老年膿毒癥患者大多存在可控性器官功能障礙和反復(fù)發(fā)生的院內(nèi)感染，其原因可能與長期的免疫抑制有關(guān)聯(lián)［1］。淋巴細(xì)胞是機體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，由介導(dǎo)細(xì)胞免疫的T淋巴細(xì)胞，介導(dǎo)體液免疫的B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞組成。根據(jù)免疫效應(yīng)功能T細(xì)胞可分為輔助性T細(xì)胞 （help T cell，Th）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（cytotoxic T cell，Tc） 和 調(diào) 節(jié) 性 T 細(xì) 胞（regulatory T，Treg）。T細(xì)胞表面有許多重要的膜分子，CD3是所有T細(xì)胞表面的特征性標(biāo)志。成熟的T細(xì)胞可表達(dá)CD4或CD8分子，即CD4＋T細(xì)胞或CD8＋T細(xì)胞。CD4＋T細(xì)胞具有輔助調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樾?yīng)細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞和活化巨噬細(xì)胞等作用。CD8＋T細(xì)胞包括Tc和抑制性 T淋巴細(xì)胞 （Ts）。CD4＋／CD8＋比值的變化可反映機體免疫功能。CD19＋是B淋巴細(xì)胞的表面分子。NK細(xì)胞不需要抗原預(yù)先致敏，能直接殺傷靶細(xì)胞，釋放殺傷介質(zhì)，分泌細(xì)胞因子，參與細(xì)胞免疫和體液免疫。有關(guān)老年膿毒癥患者T淋巴細(xì)胞亞群的變化鮮見報道。本文作者觀察了76例ICU中反復(fù)發(fā)生感染的老年膿毒癥患者的淋巴細(xì)胞亞群變化，并應(yīng)用胸腺肽α1進行免疫調(diào)理治療，了解其對淋巴細(xì)胞亞群的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2013年12月于本院ICU住院的老年膿毒癥患者共76例，其中男性49例，女性27例，年齡65～92歲，平均年齡 （76.2±7.4）歲。膿毒癥的診斷均符合2008國際膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。76例患者中肺部感染48例，腹腔感染18例，泌尿系感染7例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種腫瘤、血液病及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病；近期使用糖皮質(zhì)激素者；腦血管病急性期及嚴(yán)重肝腎功能障礙和糖尿病患者。同時選擇本院門診20名健康體檢者為正常組 （男性14名，女性6名），年齡65～86歲，平均年齡（73.8±6.4）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。所有治療均獲得家屬知情同意。

1.2 治療方案 76例老年膿毒癥患者按照隨機數(shù)字法分為對照組和治療組，每組38例。2組患者的性別、平均年齡、感染灶和APACHEⅡ評分及各項基本指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。2組患者的治療均按照2008年國際膿毒癥治療指南實施，包括抗菌素治療、病灶引流和營養(yǎng)支持等。治療組患者加用胸腺肽α1免疫調(diào)理治療。胸腺肽α1給藥方法：胸腺肽α11.6mg皮下注射，每日1次，連續(xù)15d。測定用藥前和用藥15d后各組患者的淋巴細(xì)胞亞群。2組膿毒癥患者的淋巴細(xì)胞亞群分析應(yīng)用本院腫瘤研究室的流式細(xì)胞儀 （FACS Calibur，美國BD公司）測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。研究對象年齡、APACHEⅡ評分以表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)以表示，組間比較采用χ2檢驗。以α＝0.05為檢驗水準(zhǔn)。

表1 2組膿毒癥患者的基本臨床指標(biāo)Tab.1 Clinical characteristics of patients with sepsis in two groups （n＝38）

2 結(jié) 果

應(yīng)用胸腺肽α1治療前，與正常組比較，對照組和治療組患者血漿T淋巴細(xì)胞 （CD3＋）、輔助性T淋巴細(xì)胞 （CD4＋）、Th1淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞 （CD19＋）、自然殺傷細(xì)胞 （NK）比率、輔助與抑制性T淋巴細(xì)胞 （CD4＋／CD8＋）比值均明顯降低 （P＜0.05或P＜0.01）。而調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞 （Treg）和抑制性T淋巴細(xì)胞 （CD8＋）比率均升高 （P＜0.05或P＜0.01）。對照組患者Th2淋巴細(xì)胞比率較正常組輕度升高 （P＞0.05）。對照組和治療組患者各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

應(yīng)用胸腺肽α1治療后，與對照組比較，治療組患者血漿CD3＋、CD4＋和Th1淋巴細(xì)胞比率明顯升高 （P＜0.05或P＜0.01）、CD4＋／CD8＋比值、CD19＋和NK細(xì)胞比率有所升高，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；CD8＋淋巴細(xì)胞比率明顯下降 （P＜0.05）。Th2和Treg淋巴細(xì)胞比率有降低趨勢，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組研究對象治療前后淋巴細(xì)胞亞群比率Tab.2 Ratios of lymphocyte subsets of objects in various groups before and after treatment （，η／%）

表2 各組研究對象治療前后淋巴細(xì)胞亞群比率Tab.2 Ratios of lymphocyte subsets of objects in various groups before and after treatment （，η／%）

＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01 vs healthy group；△P＜0.05，△△P＜0.01 vs control group.

Group n CD3＋ CD4＋ Th1 Th2 Treg.6 Control Before treatment 38 53.4±10.8＊＊ 17.9±5.4＊＊ 10.3±4.5＊＊ 3.8±1.7 3.3±0.6＊After treatment 38 54.7±10.2 21.5±9.2 14.6±5.7 3.6±1.4 3.1±0.5 Treatment Before treatment 38 54.6±11.2＊＊ 18.3±6.1＊＊ 9.9±9.7＊＊ 4.1±2.1 3.8±0.7＊After treatment 38 62.6±13.2△ 34.2±9.6△△ 28.4±7.3△△ 2.8±1.6 2.6±0.6 Group n CD8＋ CD4＋／CD8＋ CD19＋Healthy 20 68.3±12.6 45.2±7.6 30.2±7.6 2.5±1.6 1.4±020 22.8±6.8 2.0±0.3 14.3±5.2 21.2±11.6 Control Before treatment 38 34.8±10.1＊＊ 0.5±0.2＊＊ 7.2±2.4＊＊ 9.8±12.6＊＊After treatment 38 32.5±9.1 0.6±0.3 7.6±2.7 10.6±11.4 Treatment Before treatment 38 35.6±9.4＊＊ 0.5±0.1＊＊ 7.6±2.7＊＊ 11.4±11.2＊＊After treatment 38 28.9±6.8△△NK Healthy 1.1±0.5 9.2±5.1 14.8±12.3

3 討 論

機體的細(xì)胞免疫和體液免疫均隨衰老而降低，其中T淋巴細(xì)胞功能降低為免疫衰老的重要特征［3］。免疫調(diào)理治療可通過促進淋巴細(xì)胞增殖，調(diào)整淋巴細(xì)胞亞群比例，從而維持機體良好的免疫反應(yīng)狀態(tài)。

文獻［3］報道：膿毒癥可造成嚴(yán)重的凋亡介導(dǎo)的免疫細(xì)胞丟失，表現(xiàn)為CD4＋T細(xì)胞、B細(xì)胞和濾泡樣樹突細(xì)胞數(shù)量明顯降低。膿毒癥時大量T淋巴細(xì)胞發(fā)生凋亡。凋亡細(xì)胞清除了大量活化的T淋巴細(xì)胞，且使得T淋巴細(xì)胞增殖活性下降［4］。因此膿毒癥患者外周血淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，呈免疫功能抑制狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示：老年膿毒癥患者CD3＋、CD4＋、NK和CD19＋細(xì)胞比率及CD4＋／CD8比值均明顯低于正常組，而CD8＋淋巴細(xì)胞數(shù)量減少不明顯，其比率高于正常組。CD4＋T淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少將導(dǎo)致其誘導(dǎo)原始淋巴細(xì)胞向成熟T、B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化并激活細(xì)胞和體液免疫的作用減弱。因此老年膿毒癥患者的細(xì)胞免疫和體液免疫均處于較低水平。

活化的CD4＋T細(xì)胞依據(jù)其分泌的細(xì)胞因子不同分為輔助性T細(xì)胞1（Th1型）和輔助性T細(xì)胞2（Th2型）亞群。Th1主要分泌干擾素γ（IFN－γ）和白細(xì)胞介素2 （IL－2），Th2主要分泌IL－4和IL－10。Th1細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子可反饋促進Th1細(xì)胞和Tc細(xì)胞增殖，活化中性粒細(xì)胞，促進其殺傷病原體。Th2細(xì)胞分泌的IL－10為重要的抗炎因子。文獻［5］報道：膿毒癥患者IL－10的持續(xù)高水平與病死率相關(guān)。IL－10抑制T細(xì)胞增值，促進Th1淋巴細(xì)胞凋亡，增強Th2型免疫反應(yīng)。研究［6］顯示：膿毒癥死亡組患者Th1型細(xì)胞因子水平明顯低于存活組，而Th2型細(xì)胞因子水平則高于存活組，呈現(xiàn)偏向Th2型免疫反應(yīng)的分化，Th1和Th2亞群平衡與否直接影響著機體免疫功能，與疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［6］。本文作者觀察到老年膿毒癥患者Th1水平較正常組明顯下降，間接反映了老年膿毒癥患者處于細(xì)胞免疫功能抑制狀態(tài)。

Treg細(xì)胞是具有免疫負(fù)調(diào)控作用的一組CD4＋T細(xì)胞亞群，主要分泌IL－10和前列腺素E2（PGE2）等抑制性介質(zhì)，對細(xì)胞免疫功能起到抑制作用。研究［7］顯示：Treg抑制多種免疫細(xì)胞，包括抗原提呈細(xì)胞、Th1和CD8＋T細(xì)胞。Treg細(xì)胞表達(dá)與APACHEⅡ評分和血乳酸水平呈正相關(guān)關(guān)系。提示隨病情嚴(yán)重程度增加，Treg細(xì)胞水平升高，對膿毒癥患者免疫功能抑制加強［8－9］。本研究結(jié)果顯示：老年膿毒癥患者Treg細(xì)胞水平較正常老年人明顯升高，反映了老年膿毒癥患者免疫抑制細(xì)胞活性增加。

嚴(yán)重感染使得老年膿毒癥患者大量淋巴細(xì)胞凋亡，CD4＋細(xì)胞數(shù)量明顯減少，Treg細(xì)胞水平升高，Th1和Th2亞群比例失衡，呈現(xiàn)為傾向于Th2型的免疫反應(yīng)。對于免疫功能紊亂的老年膿毒癥患者，可應(yīng)用胸腺肽α1進行免疫調(diào)理治療。胸腺肽α1具有以下藥理作用：①誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖、分化和成熟；②抑制淋巴細(xì)胞凋亡；③提高Th1細(xì)胞的活力和數(shù)量，抑制IL－4，IL－10的產(chǎn)生；④增加CD4＋T 細(xì)胞IFN－γ和IL－2表達(dá)及釋放；⑤提高單核細(xì)胞的抗原呈遞能力［10］。本研究結(jié)果顯示：應(yīng)用胸腺肽α1治療后，治療組患者CD3＋、CD4＋、CD19＋和Th1細(xì)胞比率及CD4＋／CD8＋比值明顯高于對照組，而Th2和Treg細(xì)胞比率較對照組下降。提示胸腺肽α1可促進輔助性T淋巴細(xì)胞的輔助誘導(dǎo)作用，增強了細(xì)胞體液免疫，同時削弱了抑制性T淋巴細(xì)胞對機體免疫系統(tǒng)的抑制作用，促進了淋巴細(xì)胞亞群的平衡。

本研究對老年膿毒癥患者T淋巴細(xì)胞亞群變化進行了初步觀察，但膿毒癥患者的免疫反應(yīng)是一復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，復(fù)雜性、易質(zhì)性共存［11－14］，尚需要多中心大樣本的深入研究。

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