全麻與脊椎－硬膜外阻滯對老年患者術后早期認知功能的影響

彭姣珍 （監利縣人民醫院麻醉科，湖北 監利433300）

楊用武 （監利縣人民醫院普外科，湖北 監利433300）

術后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是術后發生率較高的中樞神經系統并發癥，臨床癥狀主要為焦慮不安、記憶力受到嚴重損傷和精神異常錯亂等［1］。相關研究［2］認為，患者年齡過大是誘導POCD發生的重要危險因素，且不同麻醉方式對老年患者POCD認知功能可產生不同的影響。本研究比較全麻和脊椎－硬膜外阻滯對老年患者術后早期認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

87例老年患者均為本院2012年1月至2014年8月期間行外科手術治療的患者，根據數字表法隨機分為2組，全麻組42例，其中男25例，女17例，平均年齡為 （69.4±7.6）歲，體重為 （61.2±8.4）kg；脊椎－硬膜外阻滯組45例，其中男26例，女19例，平均年齡為 （70.1±8.2）歲，體重為 （60.7±7.7）kg。兩組患者在性別、年齡、體重等方面比較差異無統計學意義 （P＜0.05）。本研究方案已通過院倫理委員會批準，且患者或其家屬均表示知情并簽署同意書。

1.2 病例排除標準

手術治療前簡易智力狀態檢查 （MMSE）評分小于24分者；既往有中樞神經系統或精神疾病史者；既往有顱腦或心臟手術治療史者；目前采用雌激素替代治療的絕經女性患者；目前口服鎮靜劑或抗抑郁藥物治療的患者；言語無法正常溝通者；合并有高血壓、糖尿病及其他可能引起精神疾病的患者。

1.3 麻醉方法

所有患者手術治療前均需禁食禁水8h，入手術室后建立靜脈輸液通路，密切監測生命體征變化。A組：采用全身靜脈麻醉方式，麻醉誘導藥物為咪達唑侖 （0.1mg／kg）、芬太尼 （3～5μg／kg）、異丙酚 （2mg／kg）和維庫溴銨 （0.1mg／kg），丙泊酚麻醉維持作用劑量為2～3mg／ （kg·h），維庫溴銨0.04mg／kg，芬太尼1μg／kg，同時吸入異氟醚 （濃度為1.5%～2.0%）；B組：采用脊椎－硬膜外阻滯麻醉方式，蛛網膜下腔注射0.5%濃度羅哌卡因溶液2mL，注射時間為20s，術中可追加～使用羅哌卡因溶液。手術結束后送至麻醉蘇醒室，監測生命體征變化。

1.4 觀察指標

1）手術一般情況。比較兩組患者在手術時間、麻醉時間、出血量、輸液量、尿量及疼痛評分（VAS）等方面的差異。

2）血清Aβ表達水平檢測。分別在術前24h、術后6、24h抽取5mL靜脈血液，3000r／min離心處理10mim后吸取上層血清，采用酶聯免疫吸附法 （Elisa）檢測Aβ表達水平。

3）認知功能。比較兩組患者術前24h、術后6、24hMMSE評分。MMSE評分量表包括以下7個方面：時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間。共30項題目，每項回答正確得1分，回答錯誤或答不知道評0分，量表總分范圍為0～30分。

1.5 統計學分析

本研究數據資料均采用SPSS 13.0軟件予以分析，計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

兩組患者手術時間、麻醉時間、出血量、輸液量、尿量及疼痛評分 （VAS）等方面比較差異無統計學意義 （P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術一般情況比較

2.2 兩組患者各時間點Aβ表達水平比較

兩組患者在術后6、24h后Aβ表達水平較術前升高 （P＜0.05），且全麻組組較脊椎－硬膜外阻滯組組升高更為明顯 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時間點Aβ表達水平比較

2.3 兩組患者各時間點MMSE評分變化比較

兩組患者在術后6、24h后MMSE評分較術前降低 （P＜0.05），且全麻組組較脊椎－硬膜外阻滯組組降低更為明顯 （P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各時間點MMSE評分比較

3 討論

目前關于POCD的發生機制仍未研究清楚，多數研究人員認為，其主要在中樞性神經系統退行性病變基礎上，由手術類型、麻醉方式、炎癥反應等多種因素共同作用導致退行性病變逐漸加重所致［3］。老年患者手術治療多選擇全身靜脈和脊椎－硬膜外阻滯方式予以麻醉，兩者作用部位不同，前者作用于中樞神經系統，可對膽堿能中樞系統腦記憶蛋白的表達水平產生明顯影響，從而導致認知功能出現持久性障礙；后者則作用于脊髓，對老年患者的中樞神經系統影響作用相對較小［4］。

Aβ是導致認知功能明顯降低的神經毒性物質，手術創傷及麻醉等因素導致炎性細胞因子大量產生后不但使得學習記憶能力嚴重損害，還可明顯促進Aβ合成［5］。本研究結果提示脊椎－硬膜外阻滯麻醉所導致的早期炎癥反應程度明顯輕于全身靜脈麻醉。

MMSE評分法則是目前評估術后患者認知功能的常用檢測方法，可靠性較高，且操作較為簡便［6］。有研究結果顯示，MMSE評分與癡呆患者腦組織萎縮嚴重程度之間存在正相關性關系，更適用于老年患者認知功能狀態的評估［7］。本研究結果提示脊椎－硬膜外阻滯麻醉對術后早期認知功能的影響較全身靜脈麻醉輕微。

［1］ 陳琛，徐光紅，李元海 .麻醉與老年患者術后認知功能障礙的研究進展 ［J］.安徽醫科大學學報，2014，49（1）：133～136.

［2］ 郝冬，郜冶，張錦 .不同麻醉深度對老年患者術后認知功能障礙發生的影響 ［J］.中國麻醉學雜志，2014，34（2）：251～252.

［3］ 王高華 .不同麻醉方法對老年患者股骨頭置換術后認知功能的影響 ［J］.皖南醫學院學報，2014，33（2）：173～174.

［4］ 李希明，劉中凱 .胃癌患者圍術期血漿Aβ水平變化及與術后認知功能障礙的關系 ［J］.山東醫藥，2012，52（19）：13～15.

［5］ 章放香，寧俊平，邱冰，等 .不同麻醉老年患者術后認知功能障礙發生的比較 ［J］.中華麻醉學雜志，2013，33（2）：188～190.

［6］ 吳一泉，金周晟，劉啟敏，等 .不同麻醉方式下胃癌根治術后患者疼痛程度的比較 ［J］.中華麻醉學雜志，2012，32（1）：74～77.

［7］ 肖春紅，郭安梅，郭素香 .不同麻醉方法對中年患者認知功能的影響 ［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011；25（3）：271～273.