恩替卡韋治療家族聚集性慢性乙型肝炎效果觀察

王春穎，劉成永，楊友國，王淑俠

(徐州市傳染病醫院，江蘇徐州221004)

慢性乙型肝炎(CHB)具有明顯的家族聚集性，國內報道占70%～80%［1］。有研究發現，家族聚集性CHB患者HBV復制活躍，肝組織受損較重，易發生肝硬化及肝癌［2，3］。但由于其病毒和宿主等因素不同于非家族聚集感染者，自然病史、疾病嚴重程度、抗病毒藥物敏感程度等亦不同，都可能對疾病預后產生一定影響［4］。恩替卡韋是目前臨床上核苷類抗病毒藥物的首選藥物之一，能迅速控制病毒復制，且耐藥性低、不良反應少，但其對家族聚集性CHB治療效果的報道較少。2011年7月～2012年6月，我們將恩替卡韋用于家族聚集性CHB的治療，現分析結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院收治的CHB患者210例，均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》中的診斷標準，且具有抗病毒治療的適應證［5］。排除標準:①不愿或不適合肝穿刺活檢者;②應用干擾素等其他抗病毒藥物干預者;③合并HIV、HCV、HDV等其他病毒感染者及罹患自身免疫性肝病、藥物性肝炎和肝豆狀核變性者。其中具有家族聚集感染(連續三代有血緣關系的親屬中，至少出現2例乙型肝炎患者)130例(觀察組)，無家族聚集感染者80例(對照組)。觀察組男85例、女45例，年齡(32.6±15.2)歲;對照組男 54例、女 26例，年齡(34.2±13.6)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均口服恩替卡韋0.5 mg，1次/天，連續治療96周。肝功能明顯異常者輔以保肝對癥治療。

1.3 相關指標觀察

1.3.1 肝組織炎癥活動計分 治療前及治療96周，于彩超定位下采用美國巴德活檢穿刺針、1秒鐘快速穿刺法取肝組織(長度在15 mm以上)。取部分肝組織，10%甲醛固定、石蠟包埋、連續切片后行HE染色、網狀纖維染色，采用半定量計分法記錄肝組織炎癥活動計分，觀察肝組織炎癥活動度。

1.3.2 血清學指標 治療前及治療24、48、96周采集肘靜脈血10 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，-80℃保存。采用西門子ADVIA-1800全自動生化分析儀、酶動力學法檢測血清ALT;采用羅氏Elecsys?HBsAgⅡ定量法檢測血清 HBsAg;通過PEIU標準品，制作標準曲線，定量檢測血清HBeAg;采用HBV DNA定量試劑盒檢測HBV DNA。

1.3.3 HBV基因部分變異位點檢測 采用基因芯片法，抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，-80℃保存。主要檢測前C區1896位點、BCP區1762和1764位點。所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行，質量控制由芯片設計的質量控制位點陰陽性對照的檢測所確定。試劑盒由中國科學院微系統與信息研究所提供。

1.3.4 肝組織 HBV cccDNA 取肝組織50 mg，加入核酸提取液B 50 μL充分混勻，用研磨器(棒)充分研磨，100℃裂解10 min，13 000 r/min離心3 min，取上清液4 μL進行PCR反應。用羅氏Light-Cycler定量PCR儀檢測，加入陰性樣品，陽性定量標準品，循環條件:93℃ 2 min，93℃ 5 s，56℃ 45 s，共40個循環。檢測范圍為 2.5×103～2.5×109copies/mL。試劑盒購于北京索奧生物技術有限公司。

1.4 統計學方法 采用PEMS3.0統計軟件。計量資料以±s表示，經方差齊性檢驗，方差齊時比較采用t檢驗，方差不齊時采用t＇檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組治療前肝組織炎癥活動計分為(8.25±3.26)分，治療 96 周為(6.25 ±1.23)分;對照組分別為(7.96 ±2.65)、(4.02 ±1.65)分。兩組治療前肝組織炎癥活動計分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后均低于治療前(P 均 ＜0.05)，對照組治療后炎癥活動計分更低(P＜0.05)。兩組治療前后各實驗室指標及病毒變異情況比較見表1、2。

表1 兩組治療前后各實驗室指標比較(±s)

表1 兩組治療前后各實驗室指標比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05;與對照組同期比較，#P ＜0.05。

組別 n HBsAg(IU/mL)HBeAg(IU/mL)HBV DNA(copies/mL)ALT(IU/mL)HBV cccDNA(copies/mL)觀察組130治療前 4.06 ±0.56 2.98 ±1.02 6.09 ±0.56# 154.5 ±55.4 3.83 ±1.52治療24 周 3.86 ±0.56 2.14 ±1.04 1.11 ±0.43 33.3 ±16.4 3.30 ±1.52治療 48 周 3.52 ±0.56 2.01 ±0.69 0.61 ±0.12 26.5 ± 9.6 3.30 ±1.32治療 96 周 3.42 ±1.02*# 1.90 ±0.90*# 0.25 ±0.04*# 25.3 ± 4.3*# 2.42 ±1.15*#對照組 80治療前 3.96 ±0.65 2.65 ±1.26 5.65 ±0.37 164.3 ±67.2 3.78 ±1.56治療24 周 3.02 ±0.78 1.29 ±0.61 1.26 ±0.35 36.2 ±12.5 2.95 ±1.32治療48 周 2.65 ±0.55 1.98 ±0.71 0.52 ±0.04 25.1 ±12.3 1.65 ±0.77治療 96 周 2.42 ±0.88* 1.12 ±0.56* 0.16 ±0.08* 22.5 ± 7.8* 1.14 ±0.54*

表2 兩組治療前后病毒變異情況比較［例(%)］

3 討論

家族聚集性CHB具有治療效果差、預后不佳的特點，表現為對干擾素和核苷類似物治療效果較差，復發率高，肝組織病理損傷較嚴重［6］，更容易發展為肝癌［7，8］。目前，公認的抗 HBV 藥物主要有干擾素類和核苷類似物。干擾素因副作用大，不能用于重度慢性乙型肝炎患者;核苷類藥物恩替卡韋以見效快，療效確切，耐藥率低，不良反應少，安全性高，被作為抗病毒治療的首選藥物之一。但其對家族聚集性CHB治療效果的報道較少。

本研究結果顯示，兩組治療后血清 HBsAg、HBeAg、ALT、HBV DNA及肝組織cccDNA均明顯降低，且治療96周對照組降低效果更明顯。說明核苷類藥物對家族聚集性CHB治療效果相對較差。兩組HBsAg和肝組織HBV cccDNA下降幅度均小于血清HBV DNA，符合抗病毒藥物對肝組織內和血清中的HBV DNA清除效果顯著，而對肝組織內HBV cccDNA的清除作用較小的規律［9］，而HBsAg和肝組織HBV cccDNA相關性高［10］，是抗病毒藥物應答的更好指標［11］。

前C區變異常可逃避宿主免疫清除，有前C區和(或)BCP變異者則影響抗病毒療效并使感染持續［12］。故前C區和(或)BCP變異水平是造成核苷類藥物療效不同的重要因素。本研究發現，觀察組BCP區T1762/A1764雙突變率及其與前C區1896聯合突變率均顯著高于對照組，說明發生BCP區T1762/A1764雙突變后HBV復制能力加強，毒力增加［13］，HBeAg表達降低，因為 HBeAg和 HBcAg具有共同的表位，在體內HBcAg較HBeAg可誘發更為強烈的抗體反應，從而加重損傷［14］，其肝組織病理炎癥活動計分高于對照組，更容易發展為肝硬化、肝癌，對干擾素和核苷類似物治療效果較差，復發率高。

本研究兩組抗病毒治療前初始耐藥基因變異率比較差異無統計學意義，但治療96周觀察組耐藥基因變異率顯著高于對照組。說明即使抗病毒藥物的治療劑量相同，但由于家族聚集感染者病毒因素，如前C區和(或)BCP變異等導致復制增強并逃避宿主免疫，病毒與抗病毒藥物和宿主之間的抗爭過程中逆轉錄酶自身突變的可能性增大，因此產生耐藥的概率也會增加［15～17］。

綜上所述，家族聚集性CHB疾病嚴重程度、耐藥基因變異率較高，恩替卡韋對其治療效果相對較差。

［1］莊輝.慢性乙型肝炎病毒感染及其防治［J］.中華肝臟病雜志，2005，13(5):324-325.

［2］顧生旺.652例乙型肝炎患者家族聚集性研究［J］.肝臟，2009，14(2):103-104.

［3］邵風珍，施伯安，劉文全，等.天津地區家族聚集性慢性乙型肝炎病毒感染者病毒載量及組織病變與基因型的關系［J］.中華肝臟病雜志，2007，15(1):16-18.

［4］楊友國，劉成永，王春穎，等.家族聚集性慢性乙型肝炎的病毒前C區和基本核心啟動子變異與臨床病理的關系［J］.世界華人消化雜志，2008，16(26):2997-3000.

［5］李蘭娟，劉克洲.《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》解讀［J］.中華臨床感染病雜志，2011，4(1):14-15.

［6］牛春紅，田新強，米亞英.山西地區家族聚集性慢性乙型肝炎病毒感染者病毒載量及組織病變與基因型的關系［J］.中國現代醫藥雜志，2009，11(7):23-25.

［7］Sheng Y，Huang TR，Zhang ZQ，et al.Study on the relationship between familial clustering of hepatocellular carcinoma and polymorphism of cytochrome P450 2El gene in Zhuang population，Guangxi［J］.Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi，2009，30(2):151-155.

［8］龐裕，李國堅，吳繼周，等.P53抗體與廣西肝癌家族聚集性的相關性研究［J］.中華醫學遺傳學雜志，2012，29(2):206-209.

［9］ Levrero M，Pollicino T，Petersen J，et al.Control of cccDNA function in hepatitis B virus infection［J］.J Hepatol，2009，51(3):581-592.

［10］鈕志林，朱翔，沈偉強，等.干擾素對慢性乙型肝炎患者肝細胞內 HBV cccDNA、血清 HBsAg、HBV-DNA 的影響研究［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24(4):792-795.

［11］Wang M，Qiu N，Lu S，et al.Serum hepatitis B surface antigen is correlated with intrahepatic total HBV DNA and cccDNA in treatment-naive patients with chronic hepatitis B but not in patients with HBV related hepatocellular carcinoma［J］.J Med Virol，2013，85(2):219-227.

［12］Sonneveld MJ，Rijckborst V，Zeuzem S，et al.Presence of precore and core promoter mutants limits the probability of response to peginterferon in hepatitis B eantigen-positive chronic hepatitis B［J］.Hepatology，2012，56(1):67-75.

［13］Liu CJ，Chen BF，Chen PJ，et al.Role of hepatitis B virus precore/core promoter mutations and semm Viral load on norlcirrhotic hepatocellular carcinoma:a casecontrol study［J］.J Infect Dis，2006，194(5):594-599.

［14］劉成永，高玉金，侯遠沛，等.乙型肝炎病毒家族聚集性感染者的基因型和基因變異特征分析［J］.世界華人消化雜志，2006，14(18):1833-1835.

［15］馬鵬.T細胞亞群及炎性因子對乙型病毒肝炎的診斷價值及相關性分析［J］.現代儀器與醫療，2015，21(50):34-37.

［16］Tan Y，Ding K，Su J，et al.The naturally occurring YMDD mutation among patients chronieally infected HBV and untreated with lamivudine:a systematic review and meta-analysis［J］.PLos One，2012，7(3):e32789.

［17］Kobayashi S，Ide T，Sata M.Detection of YMDD motif mutations in some lamivudine-untreated asymptomatic hepatitis B virus carriers［J］.J Hepatol，2001，34(4):584-586.