胃癌術(shù)后吻合口瘺影響因素分析

吳冠楠，顧俊杰，姚學(xué)權(quán)，吳曉宇，劉福坤

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210046;2江蘇省中醫(yī)院)

胃癌是我國(guó)第二大惡性高發(fā)腫瘤，手術(shù)是其最有效的治療方法［1］。吻合口瘺是胃癌患者消化道重建術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為4%～9%［2］，國(guó)內(nèi)約為 2.2%［3］。吻合口瘺處理不當(dāng)將引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅患者生命。目前，關(guān)于胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的相關(guān)影響因素仍未明確。本研究探討胃癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的相關(guān)影響因素。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2013年1月～2014年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院診治的胃癌患者327例，均手術(shù)切除腫瘤，組織病理學(xué)檢查確診。其中男248例，女79例;年齡28～89歲，平均65歲;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期201例、Ⅲ～Ⅳ期126例。其中13例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺。吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn):吻合口附近引流管可見(jiàn)異常引流物;出現(xiàn)與手術(shù)恢復(fù)過(guò)程不符合的發(fā)熱、腹痛、腹脹、心率增快、白細(xì)胞升高等;口服泛影葡胺后進(jìn)行殘胃造影證實(shí)，或口服亞甲藍(lán)溶液后引流管流出藍(lán)色液體)。保守治療10例，均痊愈;二次手術(shù)治療2例，均痊愈;死亡1例(0.3%)。

1.2 分析方法 收集患者術(shù)前血清白蛋白水平、腫瘤侵及賁門(mén)情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、合并糖尿病情況等臨床病理資料。分析吻合口瘺發(fā)生情況及其與胃癌患者臨床病理參數(shù)的關(guān)系，對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行多因素分析。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

327例患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況與胃癌臨床病理參數(shù)的關(guān)系，見(jiàn)表1。多因素Logtstic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白＜34 g/L、手術(shù)時(shí)間≥4 h、合并糖尿病是胃癌患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P 均 ＜0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

吻合口瘺是胃癌術(shù)后最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是患者術(shù)后死亡的主要原因之一。吻合口瘺的治療可分為保守治療及手術(shù)治療，其發(fā)生原因復(fù)雜，完善術(shù)前準(zhǔn)備、提高手術(shù)操作技巧是其預(yù)防的關(guān)鍵［4］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前白蛋白＜34 g/L(低蛋白血癥)是胃癌術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)胃癌患者往往出現(xiàn)癥狀才來(lái)就診，多屬于中晚期，已明顯影響進(jìn)食，全身營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)30%～70%［7］。術(shù)前低蛋白血癥患者組織愈合能力差，吻合口易水腫，不利于肉芽組織形成;一般病情偏晚，對(duì)手術(shù)耐受差，易于感染，吻合口一旦污染水腫，愈合難度加大。建議對(duì)這部分患者術(shù)前給予必要的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，盡可能糾正術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，若病情不允許腸外營(yíng)養(yǎng)，可在術(shù)中放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，通過(guò)小腸的吸收，為吻合口的愈合提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持，也可避免長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)所致的不良反應(yīng)［8］。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥4 h是胃癌術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間受到多種因素的影響，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，創(chuàng)面暴露時(shí)間長(zhǎng)，加之長(zhǎng)時(shí)間對(duì)組織的牽拉，組織細(xì)胞破壞加重，可增加術(shù)后吻合口的愈合難度［9］;同時(shí)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者麻醉藥用大，麻醉時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，導(dǎo)致呼吸功能下降，組織缺氧亦不利于吻合口的愈合［10］。另外，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)也從側(cè)面反映了患者病情較重，手術(shù)難度較大。術(shù)前完善必要的相關(guān)檢查，準(zhǔn)確評(píng)估病情，有利于減少手術(shù)時(shí)間，降低吻合口瘺的發(fā)生率。

表1 本組術(shù)后發(fā)生吻合口瘺發(fā)生情況及其與胃癌臨床病理特征的關(guān)系［例(%)］

表2 胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究中合并糖尿病是胃癌術(shù)后吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，關(guān)于糖尿病是否增加胃癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生國(guó)內(nèi)外研究尚有爭(zhēng)議［11］。有研究報(bào)道，高血糖可增加胃癌患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)［8］;Migita 等［12］認(rèn)為，糖化血紅蛋白過(guò)高是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的影響因素;但也有研究認(rèn)為，糖尿病不是吻合口瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素［13，14］。我們認(rèn)為，合并糖尿病的胃癌患者因?yàn)槭中g(shù)刺激及術(shù)后禁食需腸外營(yíng)養(yǎng)支持，血糖波動(dòng)往往較大，不利于吻合口的愈合，合理控制血糖有利于降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生［11］。

田燁等［5］認(rèn)為，術(shù)前放療、吻合口位置及手術(shù)路徑等都是吻合口瘺發(fā)生的影響因素。本研究胃食管吻合例數(shù)較少，吻合口位置均較低，未發(fā)現(xiàn)吻合方式對(duì)發(fā)生吻合口瘺的影響。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，絕大多數(shù)胃癌手術(shù)可通過(guò)經(jīng)腹途徑完成，本研究也均采用經(jīng)腹途徑完成手術(shù)，因此未考慮手術(shù)路徑對(duì)發(fā)生吻合口瘺的影響。本研究無(wú)術(shù)前放療病例，但發(fā)現(xiàn)術(shù)前化療不是吻合口瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素，與Zhang等［6］研究結(jié)果一致。

綜上所述，術(shù)前白蛋白 ＜34 g/L、手術(shù)時(shí)間≥4 h、合并糖尿病是胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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