糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變患者膽囊排空功能異常及其機(jī)制探討

杜紹山，孫樹(shù)申

(天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院，天津300350)

糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，除糖尿病性胃輕癱外，此類(lèi)患者常伴有膽囊增大和排空功能障礙，其發(fā)病機(jī)制到目前為止仍不完全明確，可能與膽囊平滑肌上膽囊收縮素(CCK)受體減少或缺乏反應(yīng)、植物神經(jīng)損傷有關(guān)［1］。膽囊結(jié)石發(fā)生的三個(gè)最關(guān)鍵的條件分別是膽汁膽固醇過(guò)飽和、黏蛋白促成核作用以及膽囊排空功能異常［2］。近年來(lái)關(guān)于膽囊結(jié)石形成原因的研究越來(lái)越多集中于膽囊排空功能障礙［3，4］。超聲是檢測(cè)膽囊排空功能的主要手段之一，可以清晰顯示膽囊的各個(gè)切面，推算膽囊容積，評(píng)價(jià)膽囊運(yùn)動(dòng)功能，其準(zhǔn)確性及敏感性較高，且方便、安全、無(wú)創(chuàng)傷，已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)判斷結(jié)石發(fā)生具有重要意義［5］。本研究采用超聲手段檢測(cè)糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變患者膽囊排空功能的改變，探討其可能的發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月～2014年4月于天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的糖尿病患者80例，均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，均給予糖尿病飲食和相應(yīng)藥物治療，血糖控制均良好;男39例、女41例，年齡43～62(45.3±6.7)歲，糖尿病病程 2～18(10.5 ±3.3)年，其中合并內(nèi)臟神經(jīng)病變42例(糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變組)、不合并內(nèi)臟神經(jīng)病變38例(單純糖尿病組)。內(nèi)臟神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)［7］:①平臥位靜息狀態(tài)下心率＞90次/min，立臥位收縮壓差＞30 mm-Hg，深呼吸時(shí)每分鐘心率差值＜10，Valsalvs動(dòng)作指數(shù)R-R比值≤1.10，立臥位時(shí)每分鐘心率差值＜15次。②無(wú)其他因素所致的膽囊膨大、腹瀉、便秘或兩者交替出現(xiàn)。③汗腺分泌異常。④無(wú)其他原因的瞳孔調(diào)節(jié)異常。⑤無(wú)其他原因所致的尿潴留。糖尿病患者符合以上五條之一者即可診斷為糖尿病性?xún)?nèi)臟神經(jīng)病變。排除已患有膽囊結(jié)石、腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、胃腸功能紊亂、胃排空障礙、近期服用過(guò)可能影響膽囊排空功能藥物者。選取同期我院體檢健康者40例作為對(duì)照組，其中男22例、女18例，年齡42～59(44.4±9.3)歲。三組性別、年齡具有可比性。

1.2 膽囊排空功能檢測(cè) 研究對(duì)象均禁食8 h，采用Logiq400型彩色超聲儀，探頭頻率為3.5～5.0 mHz，分別從3個(gè)互相垂直的切面測(cè)量膽囊的長(zhǎng)(L)、寬(W)、高(H)，通過(guò)橢圓容積公式V=π/6×L×W×H計(jì)算空腹膽囊容積(FV)。研究對(duì)象進(jìn)食試餐(250 mL混合奶，其中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物熱卡之比為1∶2.6∶2，總熱量 250 kcal)，2 h 后以同樣方法檢測(cè)膽囊體積(RV120min)，計(jì)算膽囊排空率。膽囊排空率=(FV-RV120min)/FV×100%，正常值為80.79% ±11.5%［8］。超聲檢測(cè)由同一名醫(yī)師完成。

1.3 血漿CCK、胰多肽(PP)檢測(cè) 研究對(duì)象均采集清晨空腹和試餐后30 min靜脈血，常規(guī)方法分離血漿，采用放免法檢測(cè)血漿CCK、PP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組膽囊容積及排空率比較 糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變組空腹及餐后2 h膽囊容積均大于單純糖尿病組和對(duì)照組，膽囊排空率低于單純糖尿病組和對(duì)照組，組間比較P均＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 三組膽囊容積及排空率比較(±s)

表1 三組膽囊容積及排空率比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05;與單純糖尿病組比較，△P＜0.05。

組別 n 膽囊容積(mL)空腹 餐后2 h膽囊排空率(%)糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變組42 30.5 ±6.7＊△ 22.7 ±3.4＊△ 53.70 ± 9.5＊△40 16.4 ±2.8 13.4 ±2.5 78.60 ±10.1單純糖尿病組 38 17.8 ±3.2 14.6 ±2.2 76.79 ± 9.7對(duì)照組

2.2 三組血漿CKK、PP水平比較 糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變組空腹及餐后30 min血漿CCK和PP濃度均低于同時(shí)間點(diǎn)單純糖尿病組和對(duì)照組(P均＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組血漿CKK、PP水平比較(±s)

表2 三組血漿CKK、PP水平比較(±s)

注:與同組空腹時(shí)比較，*P＜0.05;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05;與單純糖尿病組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P ＜0.05。

組別 CCK(pg/mL) PP(pg/mL)糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變組空腹 21.2 ±2.1△# 25.6 ±3.7△#餐后30 min 42.6 ±6.3＊△# 32.7 ±4.6＊△#單純糖尿病組空腹 23.7 ±2.3 58.7 ±7.8餐后30 min 45.7 ±7.6* 65.6 ±8.2*對(duì)照組空腹 28.9 ±3.2 63.2 ±8.1餐后30 min 49.8 ±8.2* 69.7 ±8.9*

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者膽石癥發(fā)生率較正常人高2～3倍，可能與糖尿病患者內(nèi)臟神經(jīng)受損所導(dǎo)致的膽囊排空功能不良有關(guān)［9］。糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，此類(lèi)患者常伴有膽囊增大和排空障礙。其可能機(jī)制為支配膽囊的迷走神經(jīng)滋養(yǎng)血管出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致自主神經(jīng)及其神經(jīng)元、髓鞘損傷，引起神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)阻滯，繼而表現(xiàn)為膽囊排空功能減低;膽囊壁局部缺血，膽囊壁平滑肌細(xì)胞變性，影響平滑肌正常舒縮功能;膽囊平滑肌上CCK受體減少或缺乏反應(yīng);此外，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的減弱或喪失也會(huì)加快糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變的發(fā)生［10］。劉國(guó)強(qiáng)等［11］研究發(fā)現(xiàn)，伴有內(nèi)臟神經(jīng)病變的糖尿病患者膽囊收縮強(qiáng)度、收縮速度和舒張速度均較正常人及單純糖尿病患者明顯減低，提示此類(lèi)患者存在膽囊排空障礙。

膽囊運(yùn)動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，涉及多種因素相互協(xié)調(diào)，其中神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)占主導(dǎo)地位［12］。迷走神經(jīng)的作用在于維持膽囊的張力，而膽囊的排膽汁功能主要受激素影響，如CCK、PP等。進(jìn)食后血漿PP及CCK水平上升，高峰持續(xù)30～60 min。CCK是調(diào)節(jié)餐后膽囊運(yùn)動(dòng)的主要激素，其中CCK-8的收縮膽囊功能最強(qiáng)［13，14］。CCK-8直接作用于膽囊平滑肌調(diào)節(jié)膽囊運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)膽囊的收縮及膽汁的排出，使膽囊體積在餐后明顯縮小。研究發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)內(nèi)臟神經(jīng)病變的糖尿病患者血漿CCK水平明顯低于單純糖尿病患者及健康對(duì)照者［15～17］。PP的釋放主要受迷走神經(jīng)支配，可作為評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)是否受損的指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組和單純糖尿病組比較，糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變組空腹和餐后2 h膽囊容積均增大，膽囊排空率均降低，與其他研究結(jié)果一致［10，11］;此外，糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變組空腹及餐后30 min血漿CCK和PP濃度均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組和單純糖尿病組。上述結(jié)果提示糖尿病內(nèi)臟神經(jīng)病變患者膽囊收縮功能降低，其發(fā)生機(jī)制可能為迷走神經(jīng)受損導(dǎo)致血漿CCK和PP水平降低。但影響膽囊排空功能的因素較多，如胃排空障礙、膽囊壁微血管病變等，因此上述結(jié)論仍需進(jìn)一步探討。

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