急性心肌梗死患者急診PCI中抽吸導管內應用替羅非班效果觀察

張明吉，劉欣，尹紅梅，張寧，王永慶

(鞍鋼集團公司總醫院，遼寧鞍山114000)

急性心肌梗死可導致大量急性血栓形成，造成冠狀動脈血流減少或中斷，致使相應心肌細胞出現嚴重而持久的缺血性壞死［1，2］。急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)能迅速開通梗死相關動脈(IRA)，恢復前向血流，是目前心肌再灌注治療的主要方法［3］;但部分患者即使開通IRA后，仍會出現無復流或慢血流，受損心肌仍得不到有效的血流灌注［4］。2012年4月～2014年6月，我們對82例急性心肌梗死患者于急診PCI術中抽吸導管內給予抗血小板藥物替羅非班，取得較好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2010年1月～2014年6月于鞍鋼集團公司總醫院接受急診PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者358例，其中男237例、女121例，年齡54～81 歲(67.3±12.8)歲。納入標準:①缺血性胸痛持續時間＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖至少兩個相鄰導聯ST段抬高，胸導聯≥0.2 mV或肢體導聯≥0.1 mV。排除標準:①活動性出血;②腦出血或蛛網膜下腔出血史;③6個月內顱腦或脊柱手術史;④顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤;⑤止血和凝血功能障礙;⑥高度懷疑主動脈夾層或動脈瘤;⑦既往肝、腎功能障礙;⑧嚴重貧血和血小板減少癥?；颊哂H屬均簽署知情同意書。將2010年1月～2012年3月的147例患者作為對照組;2012年4月～2014年6月的211例患者隨機分為導管給藥組82例和靜脈給藥組129例。三組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 三組入院診斷明確后均立即嚼服阿司匹林300 mg和氯比格雷600 mg;均由經驗豐富的醫師(每年施行PCI＞100例)行急診PCI。對照組均按標準急診PCI操作方法［5］施術;導管給藥組和靜脈給藥組于導絲通過病變后，將血栓抽吸導管(DIVER CE導管)沿導絲送至IRA內，尾端接螺口注射器進行負壓抽吸，同時前向移動抽吸導管，接觸血栓，盡可能深層抽吸，持續負壓抽吸直至抽吸導管退出體外;將導管和抽吸器內的血液和血栓排空，肝素鹽水反復沖洗，根據冠脈造影情況多次重復上述步驟(一般3～5次)直至血栓影消失或明顯減小，而后導管給藥組通過抽吸導管給予替羅非班(100 mL/5 mg)10 mL，靜脈給藥組通過外周靜脈給予替羅非班8 mL/h微量泵泵入，其余操作同對照組。術后三組均微量泵泵入替羅非班8 mL/h，共24 h;皮下注射低分子肝素4 000 U，每12 h一次，用藥1周。

1.3 相關指標觀察 ①術中TIMI血流恢復情況:術中監測冠狀動脈TIMI血流恢復情況，TIMI 0級為無灌流;TIMIⅠ級為微灌流;TIMIⅡ級為部分灌流;TIMIⅢ級為完全灌流。本組主要觀察完全灌流情況。②主要心功能指標:術后分別檢測血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)、B型鈉尿肽前體(NT-proBNP);行心臟彩超檢查測定左室舒張末內徑(LVEDD)和左室射血分數(EF);③不良事件發生情況:不良事件包括再發心肌梗死、心力衰竭、猝死及出血等［6］。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。計量資料以±s表示，比較用t檢驗;計數資料采用率或構成比表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TIMI血流恢復情況 導管給藥組、靜脈給藥組及對照組術中TIMIⅢ級分別為82例(100%)、119 例(92.24%)和 126 例(85.71%)，組間兩兩比較 P 均 ＜0.05。

2.2 hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF 見表 1。

表1 三組 hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF 比較( ±s)

表1 三組 hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF 比較( ±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與靜脈給藥組比較，△P ＜0.05。

組別 n hs-CRP(pg/mL)NT-proBNP(mg/L)LVEDD(mm)EF(%)靜脈給藥組 129 4.3 ±2.1* 811 ± 67* 49.5 ±5.0* 53 ±7*導管給藥組 82 3.8 ±1.8＊△ 724 ± 42＊△ 47.3 ±7.0＊△ 55 ±9＊△對照組147 5.8 ±3.4 1 012 ±104 50.1 ±8.0 51 ±4

2.3 不良事件發生情況 導管給藥組不良事件發生率為7.32%(心力衰竭3例、出血3例)，靜脈給藥組為6.98%(心力衰竭5例、出血4例)，對照組為15.62%(再發心肌梗死2例、心力衰竭15例、猝死2例、出血4例)。導管給藥組、導管靜脈給藥組不良事件發生率低于對照組，P均＜0.05;導管給藥組、靜脈給藥組不良事件發生率比較，P＞0.05。

3 討論

急診PCI破碎的血栓和粥樣斑塊殘片易被沖刷到遠端形成栓塞，導致冠狀動脈血流不能恢復，無復流或慢血流的發生率可達10.0%～42.0%［5］。無復流和慢血流可導致心肌再梗死、嚴重心律失常和心功能不全等情況，病死率較高，是急診PCI的難點之一［6］。針對無復流和慢血流現象產生的機制，近年來開發出了多種防治器械，目前較受關注的有冠脈內血栓抽吸裝置、病變血管遠端保護裝置。遠端保護裝置可能由于器械損傷血管，或器械通過病變引起進一步栓塞，操作復雜，耗時過長，價格昂貴等原因，爭議很大。血栓抽吸裝置操作較為簡單，無需通過病變部位，價格較為合理;PCI中能降低血栓負荷、減少冠脈血栓及遠端栓塞、改善心肌灌注、迅速恢復血流，降低無復流的發生率和病死率，并改善患者預后［7，8］。

替羅非班是一種特異性高的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能競爭性抑制纖維蛋白原介導的血小板聚集，其作用環節為血小板聚集的最后共同通路，是目前臨床所應用的最直接、最快速、最完全、可逆性地阻斷各種激動劑引起的血小板聚集的藥物［9，10］。替羅非班可更徹底地抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成，顯著改善心肌微循環，從而改善患者的癥狀和預后［11，12］。本研究結果顯示，導管給藥組術中TIMIⅢ級及術后hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF等指標明顯優于靜脈給藥組，考慮與冠脈靶血管內局部藥物濃度較高，可更好地抑制血小板聚集，改善微血管堵塞所導致的微血管功能障礙有關［13］。術后主要不良事件發生率，導管內給藥組與靜脈給藥組比較無統計學差異，但均明顯低于對照組。替羅非班的主要不良反應是出血和血小板減少［14，15］。本研究導管給藥組及靜脈給藥組出血發生率較低，與對照組比較均無統計學差異，經對癥處理后好轉;表明急診PCI中抽吸導管內給予替羅非班并不增加出血的發生率，較為安全。

綜上所述，急診PCI中血栓抽吸導管內給予替羅非班可明顯減少急性心肌梗死冠狀動脈無復流和慢血流的發生，改善心肌灌注及心功能，而且較為安全。

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