腹腔鏡膽囊摘除術中預氧非正壓通氣誘導插管的可行性研究

王妮榮，吉宗民

氣管插管全麻下腹腔鏡膽囊摘除手術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經成為膽囊疾病的主要手術及麻醉方式，但是常規正壓通氣全麻誘導插管時，易出現氣體入胃，導致胃擴張，影響術中操作。為避免誘導時氣體入胃，影響手術操作，筆者團隊于2012年1月—2014年11月，對該院肝膽外科擬行LC的患者，誘導時采取預氧非正壓通氣方式全麻插管，從而避免了誘導時氣體入胃，并與傳統誘導插管全麻結合胃管置入方式誘導進行了對照觀察，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2012年1月—2014年11月該院收治的擬行LC的48例患者，采用數字隨機法分為觀察組（G組）和對照組（D組），每組患者各24例，兩組患者的年齡、性別、體質量均無顯著性差異（P＞0．05）。兩組患者均排除了胃潴留及心肺、高血鉀相關疾病。兩組患者的病房責任護士、實施手術及麻醉醫師相同。

1．2 方法 兩組患者術前常規禁食水8 h，術前30 min均肌肉注射阿托品0．5 mg和苯巴比妥鈉0．1g。兩組患者誘導麻醉時均應用咪達唑侖0．04mg／kg靜脈注射，丙泊酚2 mg／kg和瑞芬太尼1 μg／kg混合液于90 s用微量泵泵注，患者睫毛反射消失后，靜脈注射氯琥珀膽堿2 mg／kg，下頜松弛后插管，均順利一次性完成。G組，APL閥保持麻醉機環路開放，經麻醉機面罩吸氧，速度定為6 L／min，持續吸氧5 min后誘導，誘導期間保持吸氧面罩，但不緊扣；D組，術前準備包括置入胃管，按常規方法在誘導中使用面罩正壓輔助通氣。兩組患者插管成功后，護士立即靜脈注射順阿曲庫銨 0．1 mg／kg，開啟事先預算劑量的丙泊酚及瑞芬太泵注維持麻醉深度，必要時開啟七氟烷吸入麻醉。患者控制呼吸的頻率均為12次／min、潮氣量設定為10 ml／kg。應用Ohmeda S／5多功能儀采集數據，并記錄各時點的HR、DBP、SBP、SpO2、Pet－CO2。

1．3 胃脹評估 由同一位外科醫師在氣腹后，置入腹腔鏡觀察評估。

1．4 統計學分析 采用SPSS15軟件錄入數據建立數據庫，并進行統計學分析。所有數據以均數±標準差即（±s）表示，組內比較用配對資料t檢驗，組間樣本均數比較用t檢驗，P＜0．05為差異有顯著性意義。

2 結 果

2．1 呼吸指標比較 兩組患者插管均一次性順利完成。在SpO2的持續監測下，結果顯示兩組患者插管完成前后均未發生低氧血癥。T4時點G組的Pet－CO2升高，與D組比較，差異有統計學意義（P＜0．01）；Pet－CO2至 T5 時點時，兩組差異無統計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組各時點呼吸指標比較（±s，n＝24）

表1 兩組各時點呼吸指標比較（±s，n＝24）

注：組間比較＊P＜0．01

組別 T1 T2 T3 T4 T5 D組SpO2 96±1．1 96±1．5 98±1．4 98±1．9 99±0．7 Pet－CO2 35±3．1 37±1．2 G組SpO2 96±0．8 96±1．2 97±1．9 98±1．7 99±0．9 Pet－CO2 38±4．2＊ 38±0．9

2．2 循環指標比較 T2時點 HR、SBP、DBP與同組T1比較，D組內及組間差異有統計學意義 （P＜0．01），G 組內與 T1 比較，無明顯差異 （P＞0．05）；T3、T4、T5與T1比較，兩組內比較差異有統計學意義（P＜0．05）；組間比較無明顯差異（P＞0．05），見表2。

2．3 胃脹評估 D組兩例出現輕度的胃脹，不影響手術，為胃管沒有置入到位，氣腹壓力和負壓吸引后解除了胃脹氣；G組沒有相似的情況出現，組間比較無統計意義（P＞0．05）。

表2 兩組各時點循環指標比較（±s，n＝24）

表2 兩組各時點循環指標比較（±s，n＝24）

注：組間比較＊P＜0．05，▲P＜0．01；組內比較 ＃P＜0．05，△P＜0．01

組別 T1 T2 T3 T4 T5 D組HR 65±1．1 75±1．7△ 70±1．7＃ 77±1．3△ 70±1．3＃SBP 110±3．1 127±9．4△ 100±6．1△ 125±8．3△ 109±6．2 DBP 70±4．1 80±6．7△ 60±6．4△ 75±5．1△ 66±3．7△G組HR 63±2．1 64±1．7＊ 69±1．1△ 75±3．1△ 69±1．0△SBP 109±4．1 110±4．2▲ 102±2．1△ 122±7．1△ 110±7．10 DBP 68±1．1 69±3．1▲ 60±4．4△ 73±7．1▲ 65±5．1▲

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術效果好，創傷小、術后疼痛輕而且康復快，住院時間短，在臨床中已得到廣泛使用。同時，LC必須在相對密閉有限的空間內進行，如果患者胃脹出現脹氣，勢必減少術野空間，給手術增加難度，甚至導致操作副損傷，這就對麻醉提出了更高的要求，過去，經常是通過置入胃管方式解決麻醉誘導，氣體入胃的問題，非手術必需。為了解決這個問題，筆者設計了本研究。研究發現，置入胃管后，發現在T2時點，D組的HR、SBP、DBP影響大，組間組內比較，差異都有統計學意義（P＜0．05或P＜0．01），考慮可能為胃管刺激反應。相對而言，插入胃管方式對患者既不舒適，也不經濟，故此，筆者采用了預氧非正壓通氣誘導方式。預氧即全麻誘導或氣管插管之前吸氧治療，是一項常規應用的麻醉技術，該技術可顯著延遲無通氣期低氧血癥的發生［1］。為了確保預氧合效果良好，應該防止自主呼吸時的漏氣現象，應使面罩內氧濃度達到90%時是達到了最佳的預氧合［2，3］。本研究就是采取這種方式進行的。而且，謝柏樟就全麻醉誘導的麻醉技術指出，有效吸入高濃度氧氣可以提高機體的氧耐受性，原因是增加了肺內氧的儲備，從而延長4～5 min，甚至更長時間而不發生缺氧［4］；在本研究中運用速效藥物誘導，患者完全無呼吸狀況不足3 min，因而未發生低氧血癥病例，與G組在T4時點都維持較高的 SpO2（98±1．7）具有一致性，與陳合欽等［5］在 SpO2和Pet－CO2的各個時點的變化研究的結果亦一致。因而預氧技術在快速誘導中不需輔助通氣，或可疑困難氣管插管及困難通氣時必不可少［3］。肌松誘導插管，通常情況下環咽肌會開放在高壓氣流的影響下，胃內灌入氣流，情況嚴重者可導致胃腸脹氣。這種情況在臨床中是相當常見的，Brimacomb等曾經觀察到氣體量達3～4 ml在食管內積存，氣流就開始流至胃中［6］，常規方法誘導，氣體入胃似乎不易避免，D組兩例出現胃脹氣也可以從另一個方面反映此問題，只是有胃管負壓吸引給予及時吸出，因而未造成胃脹。

綜上所述，預氧非正壓通氣技術在經腹腔鏡膽囊手術是安全可行的，值得臨床推廣應用。

［1］ Anonymous．Pre－oxygenation：physiology and practice（Editorial）［J］．Lancet，1992，339（1）：31－32．

［2］趙曉波，李索林，周蔽莉，等．腹腔鏡幽門環肌切開術學習曲線的研究［J］．臨床小兒外科雜志，2008，7（3）：36－37．

［3］ Kim SS，Lau ST，Lee SL，et al．The learning curve associated with laparoscopic pyioro myotomy［J］．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2005，15（5）：474－477．

［4］謝柏樟．實用麻醉技術［M］．上海：上海科學技術出版社，2001：981－994．

［5］陳合欽，王 玲，吳青華，等．速效藥快速誘導插管在急診飽胃手術中的應用［J］．臨床軍醫雜志，2011，39（5）：863－865．

［6］ Brimacomb J，Keiier Cakurian S，et al．Reliability of epigastric auscuitation to detect gastric insuffiIation ［J］．Br J Anaestha，2002，88（1）：127－129．