止血帶聯合子宮填塞球囊導管壓迫止血在前置胎盤剖宮產術中的應用觀察

趙得雄，張建青，謝玲，孫文萍

(青海紅十字醫院，西寧810000)

前置胎盤是妊娠晚期產前出血及產后出血最常見的原因，其特點是在妊娠中晚期反復陰道出血或一次性大量出血，是妊娠晚期的嚴重并發癥，若處理不當，將危及母親及胎兒的生命，此時往往需要終止妊娠［1］。剖宮產是處理前置胎盤的主要手段之一，中央型前置胎盤剖宮產應視為高危剖宮產，而產后通常用宮縮劑加按摩子宮、宮腔紗布填塞、子宮動脈結扎、介入治療，甚至切除子宮等方法來治療，效果不是十分滿意［2］。近年來，我院產科對前置胎盤剖宮產患者術中采用止血帶聯合子宮填塞球囊導管(Bakri)壓迫止血，效果明顯?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年2月～2013年2月青海紅十字醫院產科共收治前置胎盤患者106例，隨機分為兩組。治療組54例，年齡(30.28±6.45)歲，孕周32+4～38周，中央型前置胎盤50例、部分型前置胎盤4例，產前出血5例;對照組52例，年齡(29.62±6.87)歲，孕周32～39周，中央型前置胎盤49例、部分型前置胎盤3例，產前出血3例。兩組產婦年齡、孕周、胎盤植入類型比較，無統計學差異(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組麻醉方式均采用靜脈復合麻醉，術式為腹膜內剖宮產術;外陰陰道碘伏消毒，皮膚取縱切口，子宮切口采用子宮下段上緣橫切口。對照組給予宮腔放置三腔兩囊管壓迫止血，自食管囊中注入生理鹽水300～500 mL。治療組術前將止血帶放置子宮下段，放置前下推膀胱。若胎盤位于子宮前壁，娩頭前將止血帶略扎緊，取子宮下段橫切口，胎盤打洞，快速娩出胎兒;再次拉緊止血帶止血鉗固定，手剝胎盤，檢查宮腔及子宮收縮情況。若收縮欠佳，按摩后子宮體較軟，可宮體注射卡前列素氨丁三醇注射液250 μg。部分松開止血帶，觀察下段胎盤附著面出血量;明顯出血者立即宮腔放置Bakri，Bakri注水端自子宮腔至宮頸口出陰道，然后向Bakri腔內注入鹽水200～300 mL;為子宮切口連續鎖邊縫合，根據子宮下段張力及宮腔出血量注入囊腔鹽水300～500 mL，結束手術。根據手術后陰道及宮腔出血量決定于術后24 h取出Bakri，取出后觀察陰道少許出血，則手術成功。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組手術時間，術中出血量，術后2、24 h出血量及術后住院天數;觀察兩組輸血、子宮切除、產褥感染情況。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、出血量及住院時間比較 見表1。

2.2 兩組輸血、子宮切除、產褥感染比較 見表2。

3 討論

前置胎盤是產前產后出血最常見的原因，縮宮劑對子宮平滑肌具有較強的收縮作用，對宮頸及子宮下段作用弱。因子宮下段主要由宮頸形成，其主要是由結締組織構成，含少量彈力纖維及平滑肌。從臨床資料分析，以往前置胎盤致產后出血是子宮下段胎盤剝離面血竇開放引起，其治療有諸多方法。例如，子宮按摩+宮縮劑使用、宮腔紗條填塞以及B-Lynch縫合等均對宮體出血效果顯著，但對宮頸管出血常難以奏效［3～7］。

表1 兩組手術時間、出血量及住院時間比較(±s)

表1 兩組手術時間、出血量及住院時間比較(±s)

組別 n 手術時間(min) 出血量(mL)術中 術后2 h 術后24 h 住院時間(d)對照組 52 70.0 ±20.0 1 500.0 ±380.0 200.0 ±40.0 800.0 ±180.0 8.79 ±1.75治療組 54 45.0 ±15.0 400.0 ±260.5 50.3 ±30.2 150.0 ± 70.0 6.25 ±1.25 t 7.259 7 17.319 9 21.684 5 24.328 7 8.570 6 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組輸血、子宮切除、產褥感染比較［例(%)］

子宮下段和宮頸的血供來源于子宮動脈下行支及陰道動脈。因此，僅進行子宮動脈結扎難以有效控制子宮下段和宮頸管出血［8］，選擇髂內動脈結扎術，因妊娠子宮大，術中暴露困難，手術難度大;另外，胎兒娩出后可能出現胎盤迅速剝離，術中出血嚴重時，往往失去結扎髂內動脈的有利時機［9］;同時，對設備及技術要求較高，耗時長，一般的基層醫院沒辦法做到，且宮腔紗布填塞后容易感染，影響子宮收縮，術后取出較困難，導致再次出血;子宮動脈結扎或子宮下行支結扎，若操作不當，極易損傷輸尿管造成不可逆的后果。前置胎盤術中出血量與胎盤附著的子宮位置密切相關。很多研究顯示，胎盤主體位于后壁者的出血量明顯少于前壁胎盤，關鍵在于切開子宮時是否需要切開胎盤［10］。研究表明，在胎兒娩出后使用止血帶環行阻斷子宮血流，減少術中出血的報道，但鮮見在胎兒娩出前使用止血帶的相關報道［10～13］。本研究采用的止血帶聯合 Bakri壓迫止血，能明顯減少術中、術后出血，前壁胎盤打洞前子宮下段放置止血帶明顯減少術中出血，術野清晰，明顯縮短了手術操作時間;子宮下段放置Bakri可機械壓迫胎盤剝離面止血，對于下段胎盤附著面采用機械性壓迫血竇，可使下段平滑肌有充分時間重新組合，有利于增強其收縮力，促進血竇閉合，同時易于形成血栓而止血，減少術中、術后出血量和產后并發癥的發生。本研究結果顯示，與對照組比較，治療組手術時間縮短，術中及產后2、24 h出血量明顯減少，術后住院平均天數明顯縮短，且輸血、子宮切除及產褥感染例數明顯減少。

綜上所述，止血帶聯合宮腔放置子宮填塞球囊導管治療前置胎盤剖宮產術中大出血，術后球囊取出容易，術中、術后止血效果良好;操作簡單，易于掌握，年輕醫師及基層醫師均易掌握，值得推廣使用，尤其是基層醫院，可避免在轉運途中孕產婦因大出血導致死亡。

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