羧甲基殼聚糖盆腔灌注預(yù)防婦科開腹手術(shù)患者盆腹腔粘連療效觀察

魏繼文，吳萍，譚曉燕

(1重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶404120;2重慶三峽中心醫(yī)院)

盆腹腔粘連最常見的原因是盆腹腔手術(shù)(包括腹腔鏡手術(shù))，可能導(dǎo)致不孕、慢性盆腹腔疼痛、性交痛、腸梗阻等并發(fā)癥［1］，給患者身心造成嚴(yán)重影響;同時，盆腹腔粘連會不同程度地加大手術(shù)難度，增加發(fā)生臟器損傷、大出血等意外損傷的風(fēng)險，也會影響腹腔化療的效果。因此，如何預(yù)防或減少盆腹腔粘連是醫(yī)學(xué)界必須面對的課題。長期以來，國內(nèi)外學(xué)者對盆腹腔粘連的發(fā)生機制、診斷及防治進(jìn)行了大量的研究［2～5］，其預(yù)防措施包括改進(jìn)外科技術(shù)、藥物治療、隔離藥物與機械隔離物的應(yīng)用、生物療法等。2010年3月～2012年12月，我們采用羧甲基殼聚糖(CMC)盆腔灌注預(yù)防婦科開腹手術(shù)患者盆腹腔粘連，取得了較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選條件:①開腹手術(shù);②術(shù)前簽定知情同意書;③排除有盆腹腔手術(shù)史及慢性盆腔痛、慢性腸炎、腸梗阻病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腸粘連、子宮內(nèi)膜異位癥者，合并肝腎疾病、心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病及精神病患者，以及資料不全影響療效判定者。選擇重慶三峽中心醫(yī)院婦科符合條件的開腹手術(shù)患者977例，行廣泛性子宮全切除術(shù)(A術(shù)式)758例、子宮切除術(shù)包括子宮次全切除術(shù)(B術(shù)式)219例;根據(jù)是否應(yīng)用CMC分為觀察組785例和對照組192例。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、手術(shù)用時等具有可比性(P均＞0.05)，見表1。

表1 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、手術(shù)用時比較(±s)

表1 兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、手術(shù)用時比較(±s)

注:A術(shù)式為廣泛性子宮全切除術(shù)，B術(shù)式為子宮切除術(shù)包括子宮次全切除術(shù);兩組同術(shù)式間比較，P均＞0.05。

組別 n 年齡(歲) 孕次(次) 產(chǎn)次(次)手術(shù)用時(h 785 A 術(shù)式 630 36.53 ±12.71 3.41 ±1.09 1.58 ±0.39 1.57 ±0.52 B 術(shù)式 155 36.92 ±13.05 2.79 ±1.53 1.25 ±1.01 1.03 ±0.36對照組 192 A 術(shù)式 128 36.23 ±12.84 2.98 ±1.37 1.57 ±0.28 1.63 ±0.49 B 術(shù)式 64 37.18 ±13.59 3.26 ±1.47 1.31 ±0.89 0.95 ±0.41)觀察組

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組術(shù)畢盆腔內(nèi)灌注CMC 20 mL，對照組不使用任何預(yù)防粘連藥物。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后排氣時間、切口甲級愈合情況;術(shù)后1、3、6個月分別行B超檢查，觀察盆腹腔粘連情況率;術(shù)后隨訪6個月，通過病史詢問、查體及肝腎功能、血常規(guī)等檢查，統(tǒng)計藥物不良反應(yīng)情況。B超檢查盆腹腔粘連判定標(biāo)準(zhǔn):①腹膜連續(xù)性中斷;②自發(fā)性內(nèi)臟滑動距離＜1 cm，或深呼吸時內(nèi)臟滑動活動度＜2 cm;③不同層面內(nèi)臟成角運動或不運動［6，7］。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組A、B術(shù)式術(shù)后排氣時間分別為(30.87±16.43)、(27.45 ±19.71)h，對照組分別為(41.52±23.08)、(36.23 ±18.62)h，P 均 ＜0.05;觀察組A、B術(shù)式術(shù)后粘連發(fā)生率分別為1.27%(8/630)、1.94%(3/155)，對照組分別為 10.16%(13/128)、7.81%(5/64)，P 均 ＜0.05;觀察組 A、B 術(shù)式切口甲級愈合率分別為 98.57%(621/630)、96.77%(150/155)，對照組分別為 97.66%(125/128)、95.31%(61/64)，P 均 ＞0.05。兩組無死亡病例，無藥物過敏、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及肝腎毒性等藥物不良反應(yīng)。

3 討論

盆腹腔任何部位的手術(shù)術(shù)后均可能發(fā)生盆腹腔粘連，盡管現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)日益改進(jìn)，也不可能完全避免其發(fā)生。超聲檢查是目前診斷盆腹腔粘連簡便易行、準(zhǔn)確可靠，且無創(chuàng)價廉的方法;對腹壁局部進(jìn)行重點超聲掃查，具有高度敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，還可用于防粘連藥物的效果評價［8］。

婦科手術(shù)多在盆腔進(jìn)行，由于手術(shù)視野較窄，若發(fā)生粘連，再次手術(shù)難度更大，故采用防粘連措施很有必要。殼聚糖是一種天然高分子聚合物，具有生物降解性、相容性、可食用性等特點，且安全無毒［9～11］。CMC是殼聚糖經(jīng)羧甲基化反應(yīng)后的一類水溶性衍生物，有較好的水溶性、更優(yōu)的細(xì)胞兼容性、降解性。有學(xué)者建立大鼠盲腸刮傷/腹壁缺損的動物手術(shù)模型，比較CMC、醫(yī)用透明質(zhì)酸、醫(yī)用幾丁糖、生理鹽水預(yù)防腹膜粘連的療效，發(fā)現(xiàn)CMC能將手術(shù)中的組織碎片等異物沖洗掉，隨著腸管的蠕動而漫布于整個腹腔，起潤滑作用，抑制成纖維細(xì)胞的生長，最終減少血管纖維膠原蛋白等滲出，從而有效地減少粘連的范圍和程度;其預(yù)防盆腹腔粘連的效果與醫(yī)用透明質(zhì)酸、醫(yī)用幾丁糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均 ＞0.05)，明顯優(yōu)于生理鹽水組(P＜0.05)，有望成為新一代防粘連材料［12，13］。冷艷等［14］用CMC預(yù)防輸卵管堵塞再通術(shù)后復(fù)發(fā)性粘連，與對照組(α-糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松)比較，發(fā)現(xiàn)CMC可有效降低術(shù)后輸卵管再粘連的復(fù)發(fā)率，提高受孕率。范懿雋等［15］在宮腔鏡下分離中重度宮腔粘連術(shù)后，宮腔內(nèi)放置節(jié)育環(huán)和人工周期的基礎(chǔ)上加用CMC，發(fā)現(xiàn)其對預(yù)防宮腔再粘連有積極的意義。

開腹手術(shù)術(shù)后排氣是腸功能恢復(fù)的標(biāo)志，由于腸蠕動恢復(fù)，促進(jìn)了腹腔炎癥和滲出物的吸收，可預(yù)防和減少術(shù)后盆腹腔粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CMC盆腔灌注能促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，觀察組兩種術(shù)式術(shù)后排氣時間明顯短于對照組，并能預(yù)防或減少術(shù)后盆腹腔粘連的發(fā)生(P均＜0.05)，且不影響腹部切口愈合、無明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生，建議臨床推廣使用。

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