別嘌呤醇對(duì)高尿酸血癥患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后對(duì)比劑腎病的預(yù)防作用

盛臻強(qiáng)，盧輝和，黎葉飛，鄭扣龍

(南通市第一人民醫(yī)院，江蘇南通226001)

對(duì)比劑腎病(CIN)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)常見的并發(fā)癥，也是增加患者院內(nèi)及長(zhǎng)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1，2］。高尿酸血癥(HUA)常與傳統(tǒng)的心血管代謝性危險(xiǎn)因素伴發(fā)［3］，近年來研究發(fā)現(xiàn)其為 CIN 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4，5］。目前，關(guān)于HUA患者降尿酸治療預(yù)防CIN發(fā)生的研究尚少，本研究探討PCI術(shù)前給予別嘌呤醇對(duì)HUA患者CIN發(fā)生的影響及可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2014年6月南通市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院行PCI的HUA患者155例，男 92例、女 63例，年齡 52～78(62.0±8.9)歲;合并糖尿病46例，高血壓106例，貧血15例;吸煙63例。排除急性心肌梗死行直接PCI者，腎功能不全者，合并腫瘤、急慢性血液系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤30%，有對(duì)比劑、別嘌呤醇過敏反應(yīng)史，7 d內(nèi)使用過對(duì)比劑，入選前30 d內(nèi)使用降血尿酸(SUA)藥物。將患者隨機(jī)分為觀察組75例和對(duì)照組80例，其臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組PCI術(shù)前給予常規(guī)治療，觀察組術(shù)前24 h內(nèi)口服別嘌呤醇300 mg;兩組常規(guī)行PCI，均采用低滲非離子型對(duì)比劑碘克沙醇注射液。

1.2.2 指標(biāo)觀察 患者于術(shù)前及術(shù)后第1、2、3天分別查SCr、SUA，采用簡(jiǎn)化MDRD方法估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。留取術(shù)前、術(shù)后24 h尿液，查尿酸排泄量。CIN標(biāo)準(zhǔn)為接觸對(duì)比劑后48～72 h內(nèi)，SCr絕對(duì)值升高≥44.2 μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥25%，并排除其他原因?qū)е碌哪I損害。同時(shí)觀察別嘌呤醇藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較 觀察組應(yīng)用利尿劑31例、ACEI或ARB 63例、他汀類藥物75例，對(duì)比劑用量(158±37)mL;對(duì)照組應(yīng)用利尿劑15例、ACEI或ARB 66例、他汀類藥物80例，對(duì)比劑用量(151±43)mL;兩組比較，P 均 ＞0.05。

2.2 兩組PCI前后腎功能比較 見表1。

2.3 兩組PCI術(shù)前、術(shù)后24 h尿酸排泄量比較見表2。

2.4 兩組CIN發(fā)生情況比較 觀察組CIN發(fā)生4例(5.3%)，對(duì)照組發(fā)生10 例(12.5%)，P ＜0.05。

2.5 別嘌呤醇藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組均未出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞增多、ALT升高3倍等不良反應(yīng)。

3 討論

目前，已知的CIN的危險(xiǎn)因素包括慢性腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)、高齡、高血壓、低血壓、利尿劑使用、對(duì)比劑劑量劑型等［6］。

表1 兩組PCI前后腎功能比較(±s)

表1 兩組PCI前后腎功能比較(±s)

注:與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05，與同組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別 n Scr(μmol/L))］觀察組SUA(μmol/L)eGFR［mL/(min·1.73 m2 75術(shù)前 97.8 ± 9.9 475.1 ±52.6 82.8 ±12.6術(shù)后1 d 96.0 ±10.3* 307.0 ±34.7*# 83.8 ± 9.3*術(shù)后2 d 96.7 ± 9.2* 338.4 ±35.1*# 81.9 ±13.1*術(shù)后3 d 95.4 ± 8.7* 375.2 ±41.6*# 82.4 ±11.1*對(duì)照組 80術(shù)前 98.1 ±10.7 480.0 ±45.7 83.2 ±11.2術(shù)后1 d 118.7 ±20.3# 423.9 ±56.2# 71.7 ±10.5#術(shù)后2 d 121.2 ±19.7# 443.2 ±62.9# 69.4 ± 9.7#術(shù)后3 d 120.6 ±14.8# 451.8 ±32.6# 70.3 ±11.8#

表2 兩組PCI前后24 h尿酸排泄量比較(μmol/L，±s)

表2 兩組PCI前后24 h尿酸排泄量比較(μmol/L，±s)

注:與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05，與同組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別 24 h尿酸排泄量術(shù)前 術(shù)后觀察組 7 012.2 ±1 084.6 9 372.8 ±1 902.7*#對(duì)照組 6 894.6 ±1 124.5 14 725.5 ±1 678.3#

研究認(rèn)為，CIN的發(fā)生可能與對(duì)比劑引起持續(xù)性腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血、對(duì)比劑的直接毒性作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死、氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷以及腎小管堵塞等多種因素有關(guān)［7，8］。Erol等［9］術(shù)前 24 h 予 PCI患者別嘌呤醇口服，發(fā)現(xiàn)術(shù)后SUA水平和CIN發(fā)生率均較低，并認(rèn)為別嘌呤醇對(duì)CIN的預(yù)防與其抗氧化作用有關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為，SUA水平與腎血流量呈負(fù)相關(guān)，并直接與腎血管阻力有關(guān)［10］，因此SUA升高提示腎血流量減少。同時(shí)，HUA可抑制一氧化氮合成酶系統(tǒng)，減少一氧化氮釋放，增加內(nèi)皮素釋放;亦可通過激活RASS系統(tǒng)，導(dǎo)致腎血管收縮，減少腎髓質(zhì)血流灌注，從而促進(jìn) CIN 發(fā)生［11，12］。此外，尿酸是通過黃嘌呤氧化酶或黃嘌呤脫氫酶降解嘌呤形成，黃嘌呤氧化酶是超氧化自由基的重要來源，高尿酸的產(chǎn)生反映其活性增高，升高的尿酸伴隨著氧自由基的增加并參與氧化應(yīng)激反應(yīng)［13］。別嘌呤醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，能夠減少尿酸合成并降低SUA。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前24 h給予別嘌呤醇可降低SUA水平，減少CIN的發(fā)生。其機(jī)制別可能與嘌呤醇降低SUA水平，增加腎血流量，以及減少氧自由基的生成有關(guān)。HUA患者由于對(duì)比劑的滲透性利尿作用，可使尿量增加、尿酸排泄增多，導(dǎo)致尿酸鹽沉積，形成尿酸結(jié)晶堵塞腎小管［14，15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h尿酸排泄量較術(shù)前增加，但顯著低于對(duì)照組。表明別嘌呤醇通過降低SUA水平，減少PCI術(shù)后尿酸排泄，從而減少尿酸鹽沉積、結(jié)晶堵塞腎小管預(yù)防CIN的發(fā)生。本研究觀察組均為出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示術(shù)前短時(shí)間給予別嘌呤醇安全性較好。

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