手輔助腹腔鏡下D2根治術治療進展期遠端胃癌近期效果觀察

王春華

(故城縣醫院，河北故城253800)

隨著微創技術的進展，腹腔鏡逐漸用于胃癌根治手術，并在早期胃癌治療中取得了理想的效果［1～3］;在進展期胃癌的治療中，已有研究證實其在腫瘤切除范圍、淋巴結清掃及近期臨床效果與開腹治療相當［4］。手輔助腹腔鏡是腹腔鏡技術的重要分支，已被應用于肝脾外科、腹腔腫瘤的治療，具有腹腔鏡手術的優勢，并能夠彌補腹腔鏡手術的不足［5］。2010年2月～2013年3月，我們觀察了手輔助腹腔鏡下D2根治術治療進展期遠端胃癌近期效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取故城縣醫院擇期行D2根治術的進展期遠端胃癌患者126例，術前均經胃鏡下組織病理確診，且經影像學檢查排除遠處轉移。其中，男88 例、女38 例，年齡(60.8 ±8.1)歲，腫瘤直徑(3.9 ±1.8)cm，TNM 分期Ⅰ期13例、Ⅱ期17 例、Ⅲ期60例、Ⅳ期36例，腫瘤高分化22例、中低分化104例。將患者隨機分為觀察組61例和對照組65例，其臨床資料具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組術前8 h禁飲、禁食，行氣管插管全身麻醉，取仰臥位。觀察組行手輔助腹腔鏡下D2根治術。于劍突下方上腹部正中作5～6 cm切口，將藍蝶手助器放入;術者立于患者右側，將左手進入腹腔，旋緊藍蝶防止漏氣，對腫瘤進行探查。提起大網膜，用電刀沿著橫結腸上緣分離結腸系膜前葉，向右側分離直到胰十二指腸動脈及幽門下;清掃No.6淋巴結，離斷胃網膜右血管。從患者左鎖骨中線平臍上緣處開孔作為主操作孔，建立人工氣腹，于右側腋前線與肋緣交界處開孔作為觀察孔。用超聲刀對脾側大網膜及胃腸韌帶沿橫結腸分離，分離胰腺尾部背膜和胃網膜左血管并切斷。用手背托起胃及網膜組織，用超聲刀離斷胃網膜左血管;剝離胰腺體尾部被膜后，將示指進入胃裸區，鈍性分離后腹膜，清掃胰腺上緣No.11淋巴結;往右側分離到胃左動脈及胃冠狀靜脈，清掃No.7及No.9淋巴結后離斷血管;向左側分離肝總動脈，清掃No.8a淋巴結。緊鄰肝左葉臟面分離肝胃韌帶，清掃賁門右側的No.1淋巴結。經上腹部切口，行腫瘤切除并重建消化道。用1 000 mL蒸餾水于60℃熱浴術野30 min，整理腹腔，放置引流管后關閉腹腔。對照組行腹腔鏡下D2根治術［6］。

1.2.2 指標觀察 記錄手術一般情況，包括手術時間、切口長度、術中出血量、淋巴結清掃總數及遠、近切端距離腫瘤距離等;記錄術后恢復情況，包括術后排氣時間、下床活動時間、流質飲食進食時間、術后住院時間及并發癥發生情況。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗;計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較 見表1。

2.2 兩組術后恢復情況比較 見表2。

表1 兩組手術一般情況比較(±s)

表1 兩組手術一般情況比較(±s)

組別 n 手術時間(min)切口長度(cm)術中出血量(mL)淋巴結清掃數(枚)近切端距腫瘤距離(cm)遠切端距腫瘤距離(cm)觀察組 61 169.8 ±21.4 6.7 ±0.4 237.6 ±115.2 32.4 ±15.27.2 ±1.1 5.9 ±1.3對照組 65 186.5 ±17.6 5.6 ±0.9 241.3 ±100.4 28.7 ±13.4 7.1 ±1.2 6.0 ±1.4 t 3.841 8.534 1.559 2.880 0.228 0.125 P 0.000 0.000 0.061 0.002 0.410 0.450

表2 兩組術后恢復情況比較(d，±s)

表2 兩組術后恢復情況比較(d，±s)

組別 n 排氣時間術后住院時間觀察組下床活動時間流質飲食時間61 3.9 ±0.8 2.8 ±0.6 4.1 ±0.7 10.9 ±4.8對照組 65 4.1 ±0.7 3.0 ±0.7 4.0 ±0.8 11.2 ±4.9 t 1.402 1.206 1.250 1.348 P 0.082 0.115 0.107 0.090

2.3 兩組并發癥比較 觀察組術后并發吻合口出血2例、胃癱1例，對照組各1例，P＞0.05。

3 討論

與傳統胃癌開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷性小、術中出血量少、術后并發癥少等優點［7，8］。手輔助腹腔鏡是腹腔鏡手術的一種術式［9，10］，用于胃癌治療已取得了較好的效果［11］。手輔助腹腔鏡治療進展期胃癌，其優勢在于術者可通過手探查血管根部，在離斷血管時準確性更高［12］;同時，由于能夠更好地感觸周圍組織，更有利于清掃周圍淋巴結［13］;與單純使用腹腔鏡相比，術者學習曲線相對縮短，手術所需時間相應減少。本研究顯示，觀察組患者手術時間縮短、切口延長，術中出血量無增加、說明手輔助腹腔鏡手術操作有效減少了手術時間，但對于術中出血量影響不大;然而，由于需安裝手輔助裝置藍碟，使手術切口明顯延長。鑒于藍碟可減少感染及腫瘤種植的幾率［14］，并且術野暴露有利于手術操作，術后并未發生切口感染，因此也是可以接受的。本研究顯示，兩組遠、近切端距離腫瘤距離及術后排氣時間、下床活動時間、流質飲食時間、住院時間、并發癥比較差異均無統計學意義，說明手輔助腹腔鏡可達到腹腔鏡一樣的效果，并且不增加術后并發癥發生風險。本研究顯示，觀察組淋巴結清掃數遠多于對照組，提示在手輔助下降低了腹腔鏡操作的難度，使淋巴結清掃更為快捷、徹底。與此同時，我們在術中也發現，手輔助過程中會對腹腔鏡的術野產生一定遮蔽，而且受空間限制，手的靈活性也會受到限制，在對橫結腸系膜前葉切除過程中難度極大，臨床操作時應多加注意。

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