腹股溝神經阻滯聯合瑞芬太尼在老年無張力補片疝修補術中的應用

羅樹軍，徐鳳和，王強，陳瑛

(1北京懷柔醫院，北京101400;2青島大學附屬醫院)

傳統椎管內麻醉有許多禁忌證［1～3］，不適用于老年手術患者;全身麻醉氣管插管及拔管時會引起患者血流動力學劇烈波動，導致心腦血管意外發生，且費用較高［4］;而神經阻滯技術適應證較廣泛，但存在阻滯不全的缺點。瑞芬太尼為超短效阿片類藥物，起效迅速、消除快，不受年齡影響，持續輸注后不會導致蘇醒延遲和呼吸抑制，適于老年患者持續輸注［5］。2013年1月～2014年6月，我們在老年患者腹股溝疝修補術中采用腹股溝神經阻滯聯合瑞芬太尼低濃度持續靜脈輸注的麻醉方式［6］，取得了較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行無張力補片疝修補術的老年腹股溝疝患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級，男55例、女5例，年齡65～80歲。將患者隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男27例、女3例，年齡(77.4 ±7.6)歲，體質量為(58.8 ±5.7)kg;對照組中男28例、女2例，年齡(75.4±6.7)歲，體質量為(57.4±4.8)kg。兩組一般資料均具有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者入手術室前30 min，肌注咪達唑侖2～3 mg。入手術室后開放靜脈，常規監測心電圖、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。患者取平臥位，標記髂前上棘、腹股溝管深環以及恥骨結節位置，以髂前上棘向下、向內3 cm為穿刺點，向頭、向外行髂腹下神經、髂腹股溝神經阻滯［7］。取0.25%左布比卡因和0.5%利多卡因合劑15 mL，于腹股溝管深環附近注入5 mL，恥骨結節處注入5 mL，行生殖股神經浸潤阻滯。皮膚消毒完成后，觀察組持續靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.10 μg/(kg·min)，根據患者術中情況及時調整泵注速度。對照組每次給予2.5 mL咪芬合劑(咪達唑侖5 mg和芬太尼0.1 mg稀釋至10 mL)，如達到改良Wilson分級2級［8］時停止用藥，如低于2級或發生體動反應時可酌情追加。

1.3 觀察指標 記錄兩組腹股溝阻滯前(T0)、手術切皮即刻(T1)、術中分離疝囊時(T2)及手術結束時(T3)的HR、SpO2和MAP。觀察兩組術中不良反應，上呼吸道梗阻舌后墜或呼吸道通暢情況下SpO2＜95%視為呼吸抑制。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，采用方差分析;計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時點HR、SpO2和MAP比較 見表1。

2.2 兩組不良反應比較 觀察組發生呼吸抑制2例、體動反應1例，對照組分別為7、3例，均未發生惡心嘔吐、肌肉強直等阿片類藥物不良反應;兩組不良反應比較，P ＜0.05。

3 討論

表1 兩組各時點HR、SpO2和MAP比較(n=30，±s)

表1 兩組各時點HR、SpO2和MAP比較(n=30，±s)

注:與同組T0時點比較，*P＜0.05;與觀察組同時點比較，#P＜0.05。

組別 HR(次/min) SpO2(%) MAP(mmHg)84.3 ±12.1 98.7 ±0.6 91.6 ± 5.1觀察組T0 80.3 ±10.6 98.3 ±0.8 90.6 ± 7.1 T1 82.3 ±11.3 98.9 ±0.6 89.6 ±10.3 T2 80.3 ± 9.8 97.8 ±0.4 87.6 ± 7.5 T3 81.3 ± 8.7 98.6 ±0.5 88.6 ± 9.5對照組T0 82.3 ± 9.7 98.2 ±0.8 91.3 ± 4.1 T1 99.3 ±10.1*# 95.9 ±0.6# 101.5 ± 7.4*#T2 98.3 ± 9.7*# 95.7 ±0.4# 100.6 ± 6.1*#T3

與傳統疝修補術相比，無張力補片疝修補術具有術后創傷小、痛苦小、恢復快、復發率低等優點［9］。無張力補片疝修補術中多采用腹股溝神經阻滯，由于局部阻滯時間較長，能明顯緩解患者術后疼痛。完善的神經阻滯對患者的生理干擾較小，術后惡心嘔吐發生率低;患者術后不用禁食、禁水，也不會發生尿潴留［10］。但是，單純神經阻滯往往阻滯不全，如能把神經阻滯和靜脈強化結合起來，就能達到理想的麻醉效果。

與其他麻醉藥物比較，咪芬合劑具有起效迅速、代謝快、效果好、不良反應少等優點，合理劑量應用時很少引起呼吸抑制［11，12］。但是，由于老年患者對藥物反應較慢及低耐藥性等個體化差異，即使小劑量分次給藥，往往存在鎮痛、鎮靜過淺或多次給藥后藥物蓄積而引起呼吸抑制等缺點。本研究中，對照組即使小劑量分次應用咪芬合劑，患者在手術切皮即刻及術中分離疝囊兩個手術刺激較強時刻的HR和MAP仍有顯著升高;3例發生體動反應，即使達到改良Wilson分級2級，也可能存在鎮痛、鎮靜劑量不足的情況;7例發生呼吸抑制，需托起下頜面罩輔助吸氧后呼吸抑制改善。

瑞芬太尼是一種超短效μ阿片受體激動劑，具有起效快、鎮痛作用強、不良反應少、可控性好、術后恢復快等優點［13］，一般用于全身麻醉誘導及維持。持續泵注時，患者血流動力學平穩且術后蘇醒迅速。瑞芬太尼應用的不良反應發生率與劑量有關，成人泵注瑞芬太尼2.0 μg/(kg·min)以上時易發生低血壓、心動過緩［14］。有報道認為，瑞芬太尼劑量為0.05～0.10 μg/(kg·min)時，很少引起呼吸抑制［15］。本研究中，觀察組術中各時點 HR、SpO2和MAP比較無明顯差異，說明腹股溝神經阻滯聯合瑞芬太尼低持續濃度靜脈泵注的麻醉效果好，患者生命體征平穩。觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，術中僅有2例呼吸抑制，可能與手術刺激、患者體質及對藥物較敏感等有關，降低輸注速度、給予面罩吸氧后改善。因此，老年腹股溝疝患者無張力補片疝修補術中行腹股溝神經阻滯聯合瑞芬太尼麻醉的效果較好，患者的生命體征平穩，不良反應少。表明腹股溝神經阻滯聯合瑞芬太尼是一種安全有效的麻醉方法，尤其適用于有椎管內麻醉禁忌或不適合全身麻醉的高齡患者，值得臨床推廣應用。

［1］羅濤，陳篤順，李政，等.96例充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床分析［J］.重慶醫學，2007，36(19):2002-2003.

［2］姚娟，孫建良.椎管內麻醉后腰背痛的預防和處理［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2013，34(7):651-654.

［3］何文政，林成新，劉敬臣.兩種神經阻滯方法用于老年糖尿病患者下肢手術的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(5):483-485.

［4］洪飚，鄭利民.超聲引導髂腹股溝/髂腹下神經阻滯在斜疝手術的應用［J］.罕少疾病雜志，2012，19(2):5-7.

［5］胡利國，潘建輝，李娟，等.瑞芬太尼聯合舒芬太尼在老年患者全麻中的鎮痛作用［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(2):133-136.

［6］丁穎.瑞芬太尼與丙泊酚在內窺鏡逆行胰膽管造影麻醉中的比較［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(8):826.

［7］胡海濤，龔志翔，金瑞林，等.髂腹股溝髂腹下神經阻滯在老年患者斜疝手術中的臨床應用［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(10):1009-1010.

［8］李倩，羅朝志，吉陽，等.咪達唑侖混合芬太尼輔助局部麻醉時改良Wilson鎮靜分級與呼吸抑制的多中心、前瞻性、隨機、雙盲研究［J］.中華麻醉學雜志，2008，28(10):954-955.

［9］Rutkow IM，Robbine AW."Tension-free"inguinal herniorrhaphy:a preliminary report on the"mesh plug"technique［J］.Surg，1993，114(1):3.

［10］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2006:1441-1456.

［11］鄭薇，徐波，唐軼洋，等.右美托咪定在神經刺激儀下的下肢神經阻滯中的鎮靜作用［J］.中國臨床藥理學雜志，2013，29(9):650-652.

［12］陽旭峰，蔣宗賓，馮鵬玖，等.咪芬合劑與氟芬合劑輔助局麻的鎮靜與遺忘作用［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(8):700-701.

［13］師愛青，魏興山，魯應軍.瑞芬太尼在強化麻醉中的作用［J］.中國誤診學雜志，2007，7(18):4258-4259.

［14］王文娟，丁正年，謝紅，等.雷米芬太尼對老年患者插管心血管反應的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26(6):471-473.

［15］余淑珍，劉保江.瑞芬太尼的藥理作用、臨床研究和應用進展［J］.國外醫學:麻醉與復蘇分冊，2004，25(6):356-358.