尺神經單純減壓術、帶血管蒂尺神經前置術治療中重度肘管綜合征療效比較

呂荼，李子華，黃若強，張兆毅，邱忠朋，黃雪松

（遼陽市中心醫院，遼寧 遼陽 111000）

肘管綜合征（CTS）又稱遲發性尺神經炎，是臨床上常見周圍神經卡壓病變，其發病率僅次于腕管綜合征［1］。CTS是指尺神經在肘部尺神經溝處受壓而產生的一系列神經損傷癥候群，如尺神經支配區感覺障礙、手部無力、骨間肌及拇收肌萎縮、爪形手畸形、手指內收外展受限、小指處于外展位等癥狀。目前，對中重度CTS的手術治療方法仍然存在爭議。2011年5月～2014年10月，我們分別采用尺神經單純減壓術和帶血管蒂尺神經前置術治療中重度CTS，并對其療效進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇遼陽市中心醫院收治的中重度CTS患者76例。納入標準:患肢無手術史和外傷史、患者年齡＞18歲，參照Dellon分型標準［2］為中重度CTS患者。排除標準:患者年齡＜18歲、既往肘部手術史、既往有外傷史（肱骨干骨折、肘關節脫位）、精神病、糖尿病、凝血功能障礙、其他原因引起的患肢神經癥狀（如腦部感染、神經叢病等）、尺神經腫瘤或尺神經周圍組織腫瘤，參照Dellon分型標準為輕度CTS患者。所有患者按照手術方式分為兩組，A組43例，男30例，女13例;年齡28～66歲，平均46歲;右側肢體患病32例，左側肢體患病11例;病程11～30個月，平均18個月;Dellon分型中度24例，重度19例。B組33例，男20例，女13例;年齡29～69歲，平均48歲;右側肢體患病25例，左側肢體患病8例;病程10～27個月，平均15.5個月;Dellon分型中度13例，重度20例。兩組一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 手術方法 A組:采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂扎氣囊止血帶，切口自肱骨內上髁上5 cm至肱骨內上髁下5 cm。切開皮膚、皮下組織，后切開內上髁和鷹嘴之間的Osbourne韌帶的厚筋膜，切開覆蓋在尺神經上的筋膜，近端8～9 cm，向近側游離切開內側肌間隔及Struthers弓形組織，松解遠端包括尺側屈腕肌2個頭間的深，淺筋膜，將神經放在軟組織創傷，避免醫源性半脫位，將卡壓的尺神經行神經外膜切開，神經束間松解，神經束膜間注入醋酸潑尼松龍0.5 mL，屈曲肘關節確定不存在半脫位而橫亙在內上髁上，創面徹底止血，置放引流片，縫合傷口，加壓包扎。B組:采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂扎氣囊止血帶，切口自肱骨內上髁上5 cm至肱骨內上髁下5 cm，逐層切開顯露尺神經溝內的尺神經及其伴隨血管，顯微鏡下進行卡壓處尺神經外膜松解，如神經卡壓嚴重，則行神經束間松解，注意保護神經外膜血運，向近側游離切開內側肌間隔及Struthers弓形組織，向遠側切開尺側屈腕肌的肱骨頭及尺骨頭間腱性組織，游離長度為肱骨內上髁遠近各5～7 cm，以充分松解尺神經，避免前置后牽拉卡壓，游離并保護尺側上副動脈、尺側下副動脈、尺側返動脈后支及其吻合支，遇前置困難切斷神經的肘關節支，于肘前深筋膜切開一組織瓣，將尺神經及伴行血管前置于該組織瓣中，松止血帶徹底止血后沖洗并縫合切口。

1.3 觀察方法 ①尺神經支配區域感覺缺失程度:0分表示沒有感覺，1分表示感覺減退或不正常的感覺，2分表示感覺正常。②尺神經支配的手內在肌肌力:按照肌力的一般分級方法，分0～5級。③手部尺神經支配區域疼痛程度:采用視覺模擬評分法（VAS），0分為無痛;3分以下為有輕微的疼痛，能忍受;4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。④肌電圖中尺神經傳導速度:應用肌電圖檢查、測量尺神經傳導速度。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組34例獲得隨訪，隨訪12～18個月，平均14個月;B組30例獲得隨訪，隨訪11～16個月，平均13個月。兩組手術前后感覺功能評分、肌力、VAS評分、尺神經傳導速度比較見表1。A組術后發生切口感染1例、皮下血腫1例、切口周圍感覺減退1例，術后并發癥發生率為9.07%;B組術后發生切口感染2例、瘢痕增生2例、肘部疼痛1例、切口周圍感覺減退1例，并發癥發生率為18.53%。

表1 兩組手術前后感覺功能評分、肌力、VAS評分、尺神經傳導速度比較（±s）

表1 兩組手術前后感覺功能評分、肌力、VAS評分、尺神經傳導速度比較（±s）

注:與同組術前比較，*P ＜0.05。

組別 n 感覺功能評分（分）肌力（級）VAS評分（分）尺神經傳導速度（m/s）A組34術前 0.8 ±0.4 3.3 ±0.6 5.7 ±1.2 34.8 ±5.0術后3 個月 1.5 ±0.5*4.4 ±0.6*2.3 ±0.6*40.8 ±4.1*術后9 個月 1.7 ±0.5*4.8 ±0.6*1.4 ±0.6*46.4 ±4.9*B組 30術前 0.7 ±0.4 3.5 ±0.5 5.5 ±0.9 35.8 ±6.5術后3 個月 1.6 ±0.5*4.5 ±0.6*2.2 ±0.6*41.9 ±4.9*術后9 個月 1.8 ±0.4*4.7 ±0.5*1.2 ±0.5*48.2 ±4.2*

3 討論

目前，對中重度CTS的治療方案仍然存在爭議，支持單純減壓的學者認為該術式能夠保留神經重要的血液供應，縮短了術后恢復時間，早期進行物理治療和康復訓練。一項非隨機對照研究的系統評價（病例數為2 652例）結果顯示，如果不考慮患者術前狀況，單純減壓術的術后效果最佳［3］。Bartels等［4］發現，單純減壓術和神經前置術在術后臨床評分上無統計學差異。由于單純減壓手術創傷性較小，手術造成的副損傷小且造成的并發癥發生率較低。

支持神經前置術的學者們認為，只有進行神經前置術才能在肘關節屈曲時動態達到充分減壓的目的。Dellon等［5］做的尸體研究表明，只有神經前置到肌肉下才能解除肘關節在任意屈曲角度下尺經內的壓力。根據荷蘭的一項調查，尺神經前置是治療CTS最常用的一部手術過程［6］。而目前公認的前置方式中，帶血管蒂的前置方式效果較好，傳統的前置術中需要對尺神經充分游離，易出現尺神經缺血并對神經造成新的損害［7］。帶血管蒂尺神經前移術后尺神經的血氧飽和度可達90%，而傳統尺神經前置術后其血氧飽和度僅為40%［8］。帶血管蒂尺神經松解前置術具有最大程度保留病變部位尺神經血供、使其局部微環境保持穩定、有利于神經功能恢復等優點［9］。有學者認為，尺神經前移時連同尺神經周圍伴行血管（尺側上副、尺側下副及尺側返血管）一起游離并前移是可行的，盡可能多地保留神經周圍血管對早期恢復尺神經血供、促進尺神經松解前移后的早期肌力恢復有明顯意義［10］。

本研究顯示，兩組術后3、9個月感覺功能評分、肌力、尺神經傳導速度均較同組術前升高，VAS評分均較術前降低（P均＜0.05），說明兩組手術都可以對CTS進行有效的尺神經減壓及為神經恢復提供良好條件。而兩組術后3、9個月感覺功能評分、肌力、VAS評分、尺神經傳導速度組間比較無統計學差異，說明兩組術后療效基本一致。而A組術后并發癥發生率低于B組，考慮與單純減壓尺神經松解術暴露時間短、出血少、對周圍組織剝離范圍小有關。

總之，兩種手術方式治療中重度CTS均可取得有效治療，但單純減壓手術對手術造成的副損傷及神經損傷較小，并發癥發生概率小。

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