胸腔鏡下肺癌根治術治療早期非小細胞肺癌臨床觀察

任軍龍，薛磊，孫光遠，鐘鐳，寧曄，王明東，趙學維

（第二軍醫大學長征醫院，上海 200003）

在我國，肺癌的發病率和病死率已躍居惡性腫瘤之首，而其中80%的肺癌為非小細胞肺癌（NSCLC）。NSCLC相對于小細胞肺癌來說更為常見，病變部位比較局限，常表現為胸腔臟器局部浸潤，而遠處轉移較少。目前，對于早期NSCLC患者首選的根治方法為手術治療［1］;而傳統的手術方法為取胸部后外側切口，并切除病肺。近年來，隨著臨床技術的發展，胸腔鏡技術已經逐步被國內外眾多學者所接受，胸腔鏡技術在臨床上的應用越來越廣泛［2］。許多研究表明，胸腔鏡手術相對常規開胸手術具有創傷小、恢復快、術后化療耐受性好等優點。2001年1月～2009年12月，我們采用胸腔鏡下肺癌根治術治療NSCLC患者115例，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2001年1月～2009年12月第二軍醫大學長征醫院收治的早期NSCLC患者267例，男 146例，女 121例;年齡 21～81（58.21±10.85）歲。納入標準:①術前進行腦 MRI、胸部增強CT、骨掃描或PET-CT均未發現遠處轉移;②術前根據影像學證據等臨床分期為ⅠA期;③術后病理結果證實為NSCLC;④臨床資料完整。排除標準:①合并肺癌及其他惡性腫瘤;②術中中轉開胸;③有其他惡性腫瘤病史。病理類型:腺癌221例，鱗癌35例，其他類型11例;病變部位:左肺上葉62例，左肺下葉46例，右肺上葉78例，右肺中葉26例，右肺下葉55例;病理分期:ⅠA期167例，ⅠB期53例，ⅡA期29例，ⅡB期1例，ⅡA期16例;腫瘤直徑（2.364±0.831）cm;吸煙者95例，不吸煙者172例。所有患者按手術方式分為胸腔鏡組115例和開胸組152例，兩組一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者均在全身麻醉下行肺癌根治術，患者取側臥位后健側單肺通氣。胸腔鏡組:取腋中線第7～8肋間為切口部位，切口長度1.0 ～1.5 cm，以 30°傾角胸腔鏡置入進行胸腔檢查，探查病灶位置、直徑、浸潤程度及胸膜粘連情況，于腋前線第4～5肋間做4～5 cm切口，作為主操作口，腋后線第6～7肋間做1.5～2 cm切口為輔操作口;術前明確病理結果的直接行肺癌根治術，而術前未明確病理的腫塊則行局部切除或肺葉切除送活檢，若病理為惡性改為肺癌根治術。清掃淋巴結后用生理鹽水沖洗胸腔;確認止血徹底，無漏氣后于患者胸腔置入胸腔閉式引流。開胸組:一般取第5肋間進胸，做25～30 cm切口，逐層切開皮膚、肌肉、胸膜后入胸，切除病變肺葉，清掃淋巴結。

1.3 觀察方法 對比觀察兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴清掃情況、引流管放置時間、術后總引流量、住院期間輸血量、術后住院時間，并比較不同年齡、性別、吸煙史、術后輸血、腫瘤直徑、手術方式的患者術后并發癥發生率的差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 結果見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

注:與開胸組比較，*P ＜0.05。

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）淋巴結清掃數量（個）淋巴結清掃組數（組）引流管放置時間（d）術后總引流量（mL）輸血量（mL）術后住院時間（d）胸腔鏡組 177.82 ±61.96* 224.30 ±213.61 9 ±5 3 ±1 5.45 ±2.46* 1 027.28 ±701.27* 116.52 ±262.14* 13.07 ±4.89*開胸組 154.80 ±45.78 219.52 ±175.42 10 ±6 3 ±2 6.29 ±3.48 1 234.77 ±877.75 228.62 ±452.06 14.41 ±5.84

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 胸腔鏡組術后發生肺部感染0例、乳糜胸0例、肺不張0例、氣胸4例、胸腔積液0例、切口感染2例、圍術期死亡0例，并發癥發生率為5.22%，對照組分別為2、2、2、5、1、8、1 例和13.81%，兩組并發癥發生率比較，P＜0.05。

3 討論

隨著人們健康意識的提高和影像學技術的進步，越來越多的早期肺癌被及早發現［3］。根據目前循證醫學證據，胸腔鏡下肺葉切除術與常規開胸肺葉切除術的根治效果并無顯著差異［4，5］。然而，一些大型的回顧性研究對于胸腔鏡技術對肺癌的根治效果仍存在爭議［6］，對于腫瘤根治性方面的擔憂阻礙了胸腔鏡肺癌根治術的進一步推廣［7］。作為NSCLC正確分期的重要評價指標，淋巴結切除對于患者的預后具有重要意義［8，9］。而胸腔鏡肺癌根治術是否能達到與開胸手術相同的淋巴結清掃目標，仍存在爭議［10～12］。本研究顯示，胸腔鏡組與開胸組淋巴結清掃組數、個數比較無統計學差異，本結果與許多研究結果相一致。Wu等［13］報道的薈萃分析表明，胸腔鏡手術可以達到與開胸相似的淋巴結清掃效果，考慮與胸腔鏡下手術視野更清楚、更有利于徹底清掃縱隔淋巴結有關。

胸腔鏡肺癌根治術的安全性是除了淋巴結清掃效果以外另外一個需要關注的問題。本研究顯示，與開胸組比較，胸腔鏡組術后胸腔引流時間短、引流量少、術后住院時間短、輸血量少，這與之前的一些研究［14］結果相一致。究其原因，我們考慮這與胸腔鏡特有的優勢有關。胸腔鏡手術切口小、術野清晰、止血徹底;避免了過多肋骨牽拉，減少了肌肉損傷及肋間神經破壞;術后疼痛減輕，利于早期咳嗽、排出痰液;減少了肺不張、肺部感染等并發癥的發生;且其可準確分離淋巴結，避免了過多的毛細血管破壞，減少了淋巴液大流失。最終達到降低圍術期病死率、減少胸腔引流液、及早拔除引流管、縮短術后住院時間的目標。胸腔鏡手術創傷小，恢復較快，有利于提高患者的化療耐受性，及時開始術后輔助化療，從而提高肺癌治療的整體效果［15］。另一方面，胸腔鏡組手術時間較開胸組長，考慮與早期術者操作水平及腔鏡設備有關。根據Nakanishi等［16］的研究，肺動脈出血是胸腔鏡手術的主要風險，也是增加手術時間的主要因素，這與我們的經驗相符，并且根據我們的經驗，隨著手術技術的提高，手術時間可進一步縮短。

胸腔鏡手術作為微創手術，在切口長度、術后疼痛等方面具有優勢。同時有研究顯示，胸腔鏡手術可有效降低術后并發癥的發生，特別是術后急性肺炎等［17，18］。本研究顯示，胸腔鏡組術后并發癥發生率高于胸腔鏡組。胸腔鏡肺癌根治術患者術后并發癥主要集中在術后持續漏氣，而常規開胸肺癌根治術除此之外，切口感染的發病率也較高。提示我們在以后的臨床治療中需對開胸手術的切口愈合情況予以重視。Whitson等［19］進行了一項大型系統回顧性研究，包含了39項研究，共計3 256例開胸肺癌根治術患者和3 114例胸腔鏡肺癌根治術患者，發現胸腔鏡下肺葉切除術圍術期并發癥發病率較低。最近Nwogu等［20］通過新的統計學方法對以往的資料進行了研究，他通過對病例資料進行傾向性評分匹配后，再進行回顧性研究，研究結果表明胸腔鏡肺癌根治術與常規開胸手術相比圍術期并發癥發病率低，圍手術期病死率相當。本研究中有1例死亡，患者一般情況較差是出現術后急性并發癥的可能原因。

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