功能康復訓練聯合鹽酸多奈哌齊口服對帕金森病患者認知功能及生活質量的影響

耿赤子，魏建朝

（首都醫科大學附屬北京潞河醫院，北京 101100）

帕金森病（PD）是老年人常見的神經系統變性疾病，發病年齡平均60歲左右。目前應用的治療手段主要是改善癥狀，但尚不能阻止病情的進展［1］。藥物治療是PD最主要的治療手段。康復治療、心理治療及良好的護理也能在一定程度上改善癥狀［2］。2012年2月～2014年1月，我們對帕金森患者采用功能康復訓練聯合鹽酸多奈哌齊治療，臨床效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇首都醫科大學附屬北京潞河醫院收治的PD患者66例，納入標準:患者均符合英國腦庫確定的診斷標準［3］;病程＞12個月;年齡55～80歲;蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分為10～25分;認知功能障礙已經影響患者的日常生活。排除標準:經頭顱MRI檢查除外腦梗死、多發性硬化、腦腫瘤、腦積水、腦炎等導致的認知功能障礙;年齡＜55歲或＞80歲;MoCA＜10分;漢密爾頓抑郁量表評分＞17分;酒精依賴及其他精神藥物依賴;近3個月服用過膽堿酯酶抑制劑。所有患者隨機分為兩組，觀察組33例，男18例，女15例;年齡58～71（61.4 ±9.9）歲;病程13～66（33.2 ±7.0）個月;合并糖尿病5例，高血壓8例;受教育年限6～16（7.9±3.7）a。對照組 33 例，男 19 例，女 14 例;年齡60～73（63.0±10.3）歲;病程14 ～70（35.7 ±7.1）個月;合并糖尿病4例，高血壓7例;受教育年限6 ～15（8.0 ±4.3）a。

1.2 治療方法 兩組合并糖尿病、高血壓者分別給予降糖、降壓治療;根據患者病情口服美多巴（0.25 ～1.50 g），并口服鹽酸多奈哌齊（5 mg/d）。觀察組在此基礎上采用功能康復訓練。①注意障礙的康復訓練:主要包括自我管理策略和環境改進、喚起注意訓練、外部輔助獲取及組織信息、心理支持。讓患者將數字卡片按要求（偶數、奇數等）排序;或在紙上寫數字、字母，讓患者刪去指定的數字或字母，并逐漸增加數字和字母數。②記憶力訓練:定向力訓練（時間、地點及人物的認知訓練），使患者產生正確的人、時間、地點概念;室內設置醒目的標志，讓患者根據標志圖畫確認自己要去的地方及自己的物品;為減少辨認環境的難度，房間內擺設盡量不搬動;設立日歷牌，提醒日期，使患者逐步形成時空概念。為激發記憶，讓患者講述往事，每周1次;增加信息的刺激頻率，強化近期記憶訓練，可為患者每天讀報、組織其看新聞、念數字。③語言交流功能訓練:根據Schuell失語癥刺激療法，采用圖片、漫畫、書刊等進行命名，讓患者閱讀、描述，進行語言表達訓練，1 h/次。④執行功能訓練:根據Levine等的研究，讓患者完成5個步驟的執行功能自我管理，即定向及對任務終止的留意狀態、制定目標并詳細說明、步驟、學習并執行步驟、檢查，1 h/次。兩組均治療12周。

1.3 效果評價方法 兩組均于治療前及治療6、12周后采用MoCA評價患者的認知功能，總分30分，＜26分則為認知功能障礙;采用帕金森病評分量表（UPDRS）評估患者的生活質量，根據患者情況取其中三個領域進行評估，包括精神行為和情緒、日常生活活動能力、運動檢查，得分越低能力越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MoCA評分比較 結果見表1。

表1 兩組治療前后MoCA評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后MoCA評分比較（分，±s）

注:與同組治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，△P ＜0.05。

組別 n MoCA 評分治療前 治療6周 治療12周觀察組 33 17.69 ±4.36 20.19 ±3.84＊△ 21.94 ±4.61＊△對照組 33 17.85 ±4.59 18.63 ±4.58* 19.06 ±3.54*

2.2 兩組治療前后UPDRS評分比較 結果見表2。

表2 兩組治療前后UPDRS評分比較（分）

3 討論

PD又名震顫麻痹，是一種常見的神經系統變性疾病，60歲以上人群中患病率為1 000/10萬［4］。中腦黑質多巴胺能神經元的變性死亡是PD最主要的病理改變，由此而引起紋狀體多巴胺水平顯著減少而致病。年齡老化、遺傳因素、環境因素等均可能參與PD多巴胺能神經元的變性死亡過程。大部分PD患者60歲以后發病，起病隱匿，緩慢發展，逐漸加劇，主要癥狀有靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩和姿勢步態障礙［5］。近年研究［6］發現，PD 對患者生活質量的影響超過運動癥狀，抑郁、便秘和睡眠障礙等非運動癥狀也是PD患者常見臨床表現。當患者出現臨床癥狀時黑質多巴胺能神經元死亡至少在50%以上，紋狀體多巴胺水平減少在80%以上。嗅覺減退、基因突變、快速動眼睡眠行為障礙等非運動癥狀可出現在PD患者運動癥狀出現之前數年，可能是PD發生的早期生物學標記物。早期發現并采取有效的預防措施，可阻止多巴胺能神經元的變性死亡，才能阻止疾病的發生與進展［7］。

目前，PD的治療以藥物治療為主，主要有抗膽堿能藥物（鹽酸苯海索、開馬君、苯甲托品、東莨菪堿等）、金剛烷胺、單胺氧化酶B抑制劑（司來吉蘭和雷沙吉蘭）、DR激動劑（普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替戈汀和阿樸嗎啡）、復方左旋多巴（左旋多巴/芐絲肼和左旋多巴/卡比多巴）、兒茶酚—氧位—甲基轉移酶抑制劑（恩他卡朋和托卡朋）。以上藥物使用時應從小劑量開始，逐漸緩慢增加劑量直至獲較滿意療效，在臨床應用時均需嚴密監測其不良反應。鹽酸多奈哌齊主要成分是（±）2，3-雙羥基-5，6-雙甲氧基-2-［1-（苯甲基）-4-哌啶基甲基］-1H-茚-1-酮鹽酸鹽，美國食品與藥物管理局（FDA）批準其用于治療阿爾茨海默病，是一種長效的對癥治療藥［8，9］。鹽酸多奈哌齊可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶引起的乙酰膽酰水解而增加受體部位的乙酰膽堿水平。梁輝等［10］觀察鹽酸多奈哌齊對PD小鼠模型行為學和中腦黑質酪氨酸羥化酶表達的影響，模型組小鼠運動明顯減少，明顯降低鹽酸多奈哌齊低劑量組PD癥狀減輕，爬桿實驗和懸掛實驗評分顯著增加，小鼠TH陽性細胞增多。提示鹽酸多奈哌齊治療PD有效。

更多的研究認為，單純藥物治療PD效果并不滿意，配合功能康復訓練可顯著提高療效。PD是一種進展性的神經退行性變，會導致一系列的功能障礙，影響步態、平衡、肌力和認知功能。藥物治療雖然消除了癥狀，但功能的恢復還需長期、持之以恒的功能鍛煉。在PD患者的治療中增加康復治療來使得患者的功能最大化，而使繼發性的并發癥最小。對于一般的PD患者而言，國立PD基金會推薦參加漸進性抗阻訓練或包含低強度的牽伸、非漸進性力量訓練、呼吸訓練和平衡訓練在內的改良健身訓練［11，12］。陳炳等［13］發現，PD 合并輕中度癡呆患者分別給予認知功能康復訓練（訓練組）和口服鹽酸多奈哌齊（對照組）治療，治療4周后，訓練組患者MoCA評分高于對照組，UPDRS的精神、行為和情緒評分低于對照組，P均＜0.05;訓練組治療4、12周后UPDRS的運動檢查評分與對照組比較亦有統計學差異。提示認知功能康復訓練、鹽酸多奈哌齊治療PD均有效，但前者起效更快。Frazzitta等［14］研究證明，PD患者在基礎藥物治療同時進行呼吸訓練、脊柱和關節的牽伸訓練、平衡功能訓練、體位轉移和行走訓練等，可改善患者的平衡和行走功能。本研究顯示，觀察組治療6、12周MoCA評分較同組治療前及對照組升高，兩組UPDRS評分均較同組治療前降低，觀察組運動檢查評分較對照組降低。提示與單純鹽酸多奈哌齊治療相比，功能訓練聯合鹽酸多奈哌齊治療可改善PD患者認知功能及生活質量。

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