低氣腹壓腹腔鏡治療IVF-ET術后早孕合并宮外孕效果觀察

梁鋒，徐霞

（棗莊市婦幼保健院，山東 棗莊 277100）

在自然情況下，妊娠合并宮外孕的發生幾率極低，約1/30 000;而進行體外受精—胚胎移植（IVFET）后，妊娠期出現宮外孕的機會明顯增加，約1/100。IVF-ET后的胎兒非常珍貴，采用何種手術方式去除宮外孕病灶而使得宮內胎兒相對安全，恰當的治療方式尤為重要。2010年1月～2014年1月，我們采用低氣腹壓腹腔鏡治療IVF-ET術后早孕合并宮外孕患者22例，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇棗莊市婦幼保健院收治的IVF-ET術后宮內孕合并宮外孕患者42例，年齡17～42（28.5 ±2.7）歲。孕次1 ～4 次，平均1.5 次;產次0～1次，平均0.3次。所有異位妊娠均經過術后病理證實。患者均為早孕期，停經37～55（43.0±0.4）d。有前次異位妊娠病史28例，有前次盆腔手術史12例。經產婦16例，未產婦26例。宮外孕位于輸卵管峽部7例，壺腹部25例，傘部6例，間質部1例，近間質部1例，卵巢妊娠2例。盆腹腔內積血及血塊體積80～2 100 mL。按照患者意愿自主選擇手術方式，其中選擇低氣腹壓腹腔鏡治療22例（腹腔鏡組）、開腹探查20例（開腹組），兩組一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 手術方法 ①腹腔鏡組:所有患者均采用氣管插管全身麻醉，氣腹壓力維持在10 mmHg以下。為了迅速完成手術在左側肚臍外8 cm做第4個穿刺孔。手術中要盡快暴露病灶，鉗夾切除后再清除積血。如有粘連，只需分離影響視野的粘連，分離過程中盡量不要觸碰子宮。處理輸卵管近間質部妊娠時2/0可吸收縫合線縫扎近端1針后，剪刀剪斷輸卵管，殘端再給予縫合加固一針，不用電凝止血，減少電凝對子宮的影響，遠端輸卵管給予智能雙極電凝切除;所有腹腔鏡手術均順利完成，無1例中轉開腹。2例失血性休克患者，均為壺腹部妊娠破裂出血，術前快速補液補充血容量，并給予輸血治療，術中患者血壓、心率等各項生命體征平穩，術后切口愈合好，Ⅱ/甲。術后均給予保胎治療，每12 h肌注黃體酮20 mg，連續7 d。第5天應進行B超復查，了解宮內胎兒情況;腹腔鏡組無流產，繼續保胎改服用口服藥物至妊娠3個月。②開腹組:18例采用腰硬聯合麻醉，2例失血性休克前期患者采用氣管插管全身麻醉。開腹手術取下腹部正中切口逐層入腹。邊吸血邊探查，根據B超探查病變部位，盡量不要觸碰子宮，發現病灶后鉗夾切除，2/0可吸收線縫扎兩次確保止血，殘端不用包埋。清理腹腔積血后不沖洗直接關腹，減少對子宮的刺激。20例手術過程順利，無并發癥發生。術后保胎治療同前。1例間質部妊娠患者采用切開取胚術，術中盡量清除病灶后采用2/0可吸收線間斷縫合并加固，術后18 d自然流產。

1.3 觀察方法 記錄術中出血量、手術時間、抗生素使用時間、住院時間、術后肛門排氣時間;采用AVS評分評價術后疼痛情況（0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍）;觀察術后患者妊娠過程和結局。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術中出血量、手術時間、抗生素使用時間、住院時間、術后肛門排氣時間、術后疼痛評分比較見表1。腹腔鏡組:22例患者均足月分娩;新生兒1分鐘 Apgar評分7分1例，8～10分21例;平均出生體質量3 250 g;無一例新生兒畸形。開腹組:20例開腹患者中自然流產1例，其余19例足月分娩，孕周平均38周;新生兒1分鐘Apgar評分8～10分19例;平均出生體質量3 200 g;無一例新生兒畸形。

表1 兩組術中出血量、手術時間、抗生素使用時間、住院時間、術后肛門排氣時間、術后疼痛評分比較（±s）

表1 兩組術中出血量、手術時間、抗生素使用時間、住院時間、術后肛門排氣時間、術后疼痛評分比較（±s）

注:與開腹組比較，*P ＜0.05。

組別 術中出血量（mL） 手術時間（min） 抗生素使用時間（d） 住院時間（d） 術后肛門排氣時間（h） 術后疼痛評分（分）腹腔鏡組 22.1 ±6.6 29.3 ±9.2 2.1 ±0.7 4.1 ±0.9 18.4 ±6.7 1.5 ±0.8開腹組 51.4 ±8.9 42.5 ±9.3 3.2 ±0.6 5.5 ±0.4 42.6 ±8.9 4.6 ±1.6

3 討論

IVF-ET是指采用人工方法讓卵細胞和精子在體外受精，并進行早期胚胎發育，然后移植到母體子宮內發育而誕生的嬰兒。試管嬰兒給無精、輸卵管嚴重受損等不孕不育患者帶來孕育新途徑。但IVF-ET的成功率僅30% ～40%［1］，且費用昂貴，同時還會帶來卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠、宮外孕、宮內外同時妊娠等并發癥［2］。自然情況下妊娠合并宮外孕的發生率極低，約1/30 000，而進行IVF-ET后妊娠期出現宮外孕的機會明顯增加，約1/100［3］。IVF-ET后產生早孕合并宮外孕的因素主要為置入胚卵較多、移植管太接近宮底、注射時壓力過高、注射液體過多等［4］。因此，有些學者認為，進行IVF-ET前有必要常規進行腹腔鏡探查，了解盆腔和子宮輸卵管情況，如發現輸卵管重度積水功能嚴重喪失，應行輸卵管切除或近端結扎遠端造口術。但輸卵管切除要緊貼輸卵管管芯，盡量減少影響同側卵巢的血運。如果保留輸卵管，采用近端結扎遠端造口術，結扎輸卵管近端要在輸卵管間質部處理，減少間質部妊娠發生的機會。

對于IVF-ET術后早孕合并宮外孕的患者，過去常采用開腹的方式。隨著腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡因其微創和安全的特點，逐漸被廣大醫務工作者和患者認可。1991年，以色列學者 Soriano等［4］首例報道妊娠期腹腔鏡后，對于妊娠期患者腹腔鏡手術的安全性和可行性越來越多受到關注。有學者認為胚胎發育最敏感的時期是孕早期，如果在這段時期內進行腹腔鏡探查術，可能導致流產、胎兒畸形、胎兒宮內發育遲緩、新生兒體重低下等，建議采用開腹的方式［5］。也有學者認為，早孕期進行腹腔鏡探查有助于盡早明確診斷，并能避免開腹的問題。Soriano等［6］報道了經腹腔鏡治療的12例宮內孕合并宮外孕患者，并進行隨訪觀察發現，12例中2例流產，10例妊娠至足月分娩，無先兆流產征象。CO2為惰性氣體，目前認為是形成氣腹最安全的氣體。一旦氣腹形成后膈肌上移，氣腹壓力升高，頭低的仰臥位均可導致低心輸出量、低子宮血液灌注，高碳酸血癥，胚胎缺血缺氧，危險可能也會增加［7］。因此，評價妊娠期腹腔鏡手術是否安全的一個關鍵的因素就是CO2氣腹壓力對母兒的影響的嚴重程度。

一般情況下，氣腹壓力在13～15 mmHg是安全的［8］。在妊娠的情況下，采用腹腔鏡低氣腹壓方法是較好的選擇。在合理的腹腔鏡氣腹壓力下，患者膈肌上抬有限，并維持妊娠期患者的呼吸通暢，同時爭取縮短手術時間，對患者不會產生明顯的病理生理學改變［9］，有相對較廣闊的手術視野和易于操作的手術環境。Rizzo［10］認為，氣腹壓力 ＜10 mmHg、手術時間在90 min內胎兒是安全的，同時又對出生的孩子進行了8 a的隨訪，發現出生時無低體質量兒發生，出生后也無生長發育遲緩等情況發生。也有學者認為，只要氣腹壓力＜12 mmHg胎兒就是安全的，如文獻［11］報道 CO2腹腔壓力調整維持在12 mmHg，進行卵巢手術時可達到滿意效果。本文采用的氣腹壓力＜10 mmHg，由于CO2氣腹壓力低，理論上腹腔操作空間相對減少，不利于手術操作甚至可能造成臟器的損傷。但是婦科盆腹腔間隙大，氣腹維持在10 mmHg時仍然能得到較滿意的術野和操作空間。通常我們由三孔改四孔操作，增加一個0.5 cm切口，使用分離鉗協助暴露視野，均可順利完成手術。對于病灶的切除，為減少時間避免流產，要求切除病變輸卵管部位及遠端即可，不可切除至輸卵管間質部。同時低氣腹壓力使得腹腔間隙變小，臟器靠攏，改變體位頭高腳低后存留腹腔的血液由腸袢間自行流出至位置較低的盆腔，相對徹底地清除了盆腹腔積血。同時較小的氣腹壓力使得膈肌輕度上移，對隔下神經牽拉作用弱，術后患者僅表現輕微腹痛。反之，較大的氣腹壓力時，隔下神經持續牽拉，術后患者可有明顯的肩部疼痛。而且氣腹壓力降低后術中、術后手術創面產生的碳酸相對較少，也減輕了對膈肌和腹膜的刺激，術后腹痛明顯減輕。在使用電手術器械時，應鉗夾病灶近端防止熱量由微小血管傳導向子宮，可能影響胚胎的發育及刺激子宮引起流產［12］。本文22例腹腔鏡手術患者術中巡回護士在嚴格控制氣腹壓力為10 mmHg基礎上，合理調節充氣速度，緩慢充氣2.5 L/min。器械護士熟悉配合，提前準備好手術器械以縮短手術時間、減少充氣量，加上醫師嫻熟的手術操作技術，取得較好的效果［13］。頭低腳高體位，加重了孕婦的心肺負擔。本文改為平臥位，并向左傾斜10°～15°有利于增加心輸出量。另一方面，穿彈力褲襪增加了回心血量，間接的改善了胚胎的血液循環供應。有學者認為無氣腹腔鏡可解決CO2及腹腔氣體壓力對母體和胎兒的影響，但實際操作過程中發現，無氣腹腔鏡機械上提腹壁形成的手術空間小，盆腹腔視野狹窄，手術難度加大，和有氣腹腔鏡相比，視野小，光線偏暗［14］。手術過程中要特別注意子宮的損傷，故不推薦使用。本研究顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組術中出血量少，手術時間、抗生素使用時間、住院時間、術后肛門排氣時間短，術后疼痛評分低;兩組妊娠過程和結局相似。

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