右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管麻醉在小兒手術(shù)中的應(yīng)用

鄒振宇，楊小霖，李蘭洋，任江，宋仕欽

（1攀枝花市第二人民醫(yī)院，四川 攀枝花 617023;2川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

術(shù)后疼痛是手術(shù)創(chuàng)傷引起的主觀不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，小兒雖能感受疼痛，但對(duì)疼痛表述不清，造成疼痛評(píng)估困難，術(shù)后往往因疼痛治療不充分，帶來(lái)日后痛覺(jué)異常。同時(shí)由于部分鎮(zhèn)痛物在小兒中使用受到限制或?qū)λ幬锊涣挤磻?yīng)的過(guò)渡擔(dān)心，小兒術(shù)后疼痛往往被忽視，從而給患兒帶來(lái)痛苦并影響康復(fù)過(guò)程。在小兒下腹及下肢手術(shù)中，骶管麻醉是一種可供選擇的簡(jiǎn)單、相對(duì)安全的麻醉技術(shù)，骶管麻醉可以減少靜脈和吸入全麻藥的應(yīng)用，降低術(shù)中對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后患兒平穩(wěn)復(fù)蘇，并且能提供早期有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于單次骶管阻滯局麻藥作用時(shí)間有限，因此臨床上常復(fù)合其他輔助藥物以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。2012年11月～2015年1月，我們將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于小兒手術(shù)中，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇攀枝花市第二人民醫(yī)院收治的擇期手術(shù)患兒60例，均為男性;年齡1～5歲，體質(zhì)量10～20 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。其中腹股溝疝36例，包皮環(huán)切20例，下肢外傷4例。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)所用藥物有過(guò)敏史，凝血功能障礙，穿刺部位感染，發(fā)育不良，骨骼畸形，神經(jīng)系統(tǒng)疾病。所有患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)攀枝花市第二人民醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者家屬知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀（Dash 4000，美國(guó)通用公司）監(jiān)測(cè)心電圖、SpO2、HR、BP、平均動(dòng)脈壓（MAP）。面罩吸入8%七氟烷，氧流量2 L/min，待患兒入睡后七氟烷調(diào)至3%，肌注阿托品0.01 mg/kg同時(shí)建立靜脈通道，靜注乳酸鈉林格注射液10 mL/（kg·h），靜脈注射芬太尼 2 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳。取左側(cè)臥位下以23G頭皮針行骶管穿刺阻滯，穿刺成功后隨機(jī)注入對(duì)照組（0.25%羅哌卡因1 mL/kg+0.9%NS 1 mL）或觀察組（0.25%羅哌卡因1 mL/kg+右美托咪定1 μg/kg，生理鹽水稀釋至1 mL）預(yù)先配好的藥液。術(shù)中根據(jù)血壓調(diào)整吸入七氟烷0.5% ～2.0%維持麻醉，使MAP下降不超過(guò)術(shù)前MAP的30%，手術(shù)結(jié)束縫合完皮膚同時(shí)停用七氟烷。患兒完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管送入PACU呼吸室內(nèi)空氣。

1.3 觀察方法 MAP、HR:記錄麻醉誘導(dǎo)前和骶管注藥以后每 5 min的 MAP、HR、SpO2，直至送入PACU。在PACU由護(hù)理人員監(jiān)測(cè)記錄HR、MAP、SpO2，每30 min記錄一次，直至術(shù)后6 h。若術(shù)中、術(shù)后MAP降低幅度≥基礎(chǔ)值的30%時(shí)（定義為低血壓），加快補(bǔ)液或給予麻黃堿0.2 mg/kg。若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩≤60次/min者，靜脈給予阿托品0.01～0.02 mg/kg。其他不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、呼吸抑制（持續(xù)SpO2＜95%，需要氧氣吸入）、尿潴留等也被記錄。鎮(zhèn)痛評(píng)分、時(shí)間:術(shù)后患兒送入 PACU，由PACU護(hù)理人員采用兒童疼痛評(píng)價(jià)行為量表（FLACC）評(píng)分評(píng)價(jià)患兒鎮(zhèn)痛效果，前6 h每30 min記錄1次，隨后1 h記錄1次，直至骶管阻滯后24 h。若FLACC評(píng)分≥4分則認(rèn)為患兒疼痛，給予芬太尼0.5 ～1.0 μg/kg，同時(shí)記錄鎮(zhèn)痛時(shí)間（從骶管阻滯至FLACC評(píng)分≥4分）。鎮(zhèn)靜評(píng)分:在術(shù)后30 min及1、2 h進(jìn)行。1分:對(duì)刺激較遲鈍或無(wú)反應(yīng);2分:睡眠，對(duì)移動(dòng)或刺激有反應(yīng);3分:清醒，可安慰;4分:無(wú)法安慰的哭鬧;5分:行為激烈需要約束限制。麻醉時(shí)間:從麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束停七氟烷時(shí)間。蘇醒時(shí)間:即手術(shù)結(jié)束到喚醒睜眼時(shí)間，蘇醒延遲定義為手術(shù)結(jié)束后30 min患兒仍不能喚醒睜眼。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR水平比較見(jiàn)表1，由表1可知，兩組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR水平比較P均＞0.05。兩組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛時(shí)間比較見(jiàn)表 2。觀察組術(shù)后 2、4、6、8、12、16、20 h FLACC≥4 分者分別為 0、0、0、3、6、26、30 例，對(duì)照組分別為0、4、22、30、30、30、30 例，兩組比較，P均＜0.05。觀察組術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐1例，心動(dòng)過(guò)緩3例;對(duì)照組發(fā)生惡心、嘔吐3例，心動(dòng)過(guò)緩0例;兩組比較，P均 ＞0.05。

表1 兩組麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)中、術(shù)后MAP和HR水平比較（ ±s）

表1 兩組麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)中、術(shù)后MAP和HR水平比較（ ±s）

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min）觀察組30麻醉誘導(dǎo)前 71.47 ±3.84 109.27 ± 9.89術(shù)中 58.73 ±3.58 81.40 ± 9.54術(shù)后 66.23 ±3.35 97.97 ± 7.92對(duì)照組 30麻醉誘導(dǎo)前 71.80 ±3.74 110.50 ±11.07術(shù)中 60.10 ±3.08 79.07 ± 7.48術(shù)后67.77 ±3.23 97.87 ± 9.14

3 討論

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外用于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑主要為可樂(lè)定。國(guó)外EI-Hennawy等［1］在小兒進(jìn)行下腹部手術(shù)時(shí)將新型α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑右美托咪定2 μg/kg混合0.25%布比卡因用于骶管麻醉及鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)右美托咪定能顯著延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，且無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及呼吸抑制等不良反應(yīng);Kanazi等［2］發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在蛛網(wǎng)膜下腔混合局麻藥使用也能顯著延長(zhǎng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間;而且以上兩個(gè)研究均未發(fā)現(xiàn)右美托咪定對(duì)脊髓神經(jīng)有毒性損傷作用。與可樂(lè)定一樣，右美托咪定在不增加不良反應(yīng)發(fā)生率的情況下且能增加局麻藥的藥效;相對(duì)于可樂(lè)定來(lái)說(shuō)，右美托咪定是高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，這種高選擇性能使其在較高劑量下具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而較少導(dǎo)致心血管不良反應(yīng)。另外，相對(duì)于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，右美托咪定最大的優(yōu)點(diǎn)就是對(duì)呼吸影響較小。

表2 兩組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛時(shí)間比較（ ± s）

表2 兩組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛時(shí)間比較（ ± s）

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 麻醉時(shí)間（min）蘇醒時(shí)間（min）鎮(zhèn)靜評(píng)分（分）鎮(zhèn)痛時(shí)間（h）觀察組 30 69.67 ±5.49 12.27 ±2.88*2.11 ±0.48*14.23 ±3.07*對(duì)照組30 67.67 ±4.08 8.90 ±2.37 3.18 ±0.74 5.70 ±1.32

羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，麻醉效能與布比卡因相似，但相對(duì)于布比卡因安全范圍更寬，其心血管和神經(jīng)毒性更小，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯沒(méi)有布比卡因深，濃度適中時(shí)能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯與感覺(jué)神經(jīng)阻滯分離，但兩者鎮(zhèn)痛時(shí)間相差不大，它能夠安全的用于區(qū)域阻滯麻醉和小兒椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。

Anand等［3］發(fā)現(xiàn)，在小兒骶管阻滯麻醉中使用0.25%羅哌卡因復(fù)合右美托咪定2 μg/kg時(shí)，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（平均14.5 h）明顯比單獨(dú)應(yīng)用0.25%羅哌卡因長(zhǎng)（平均5.5 h），且患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。雖然 EI-Hennawy等［1］和Anand等［3］所作的研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)右美托咪定（2 μg/kg）骶管應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)明顯改變，但臨床正常劑量的右美托咪定使用時(shí)，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)就是可能導(dǎo)致低血壓或心動(dòng)過(guò)緩［4］。因此，本研究把右美托咪定劑量減少到1 μg/kg，發(fā)現(xiàn)同樣能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛時(shí)間比單獨(dú)應(yīng)用0.25%羅哌卡因明顯延長(zhǎng)，并且降低了因使用右美托咪定導(dǎo)致不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組有3例患兒出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，雖經(jīng)靜脈使用阿托品0.02 mg/kg后迅速好轉(zhuǎn)，但提示對(duì)于原本存在心動(dòng)過(guò)緩的患者，椎管內(nèi)應(yīng)用右美托咪定時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

全麻蘇醒期躁動(dòng)（EA）是麻醉蘇醒期的行為混亂，常出現(xiàn)在麻醉后蘇醒的早期階段，主要表現(xiàn)為哭鬧、興奮、躁動(dòng)和定向障礙［5］。EA在小兒七氟烷吸入麻醉后發(fā)生率較高，雖然在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用下這種興奮性行為的發(fā)生有所減少，但其仍然沒(méi)有較好的預(yù)防及治療方法。國(guó)外研究［6］顯示，在小兒麻醉中α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑可樂(lè)定不管是靜脈還是骶管應(yīng)用（3 μg/kg）均能預(yù)防EA發(fā)生，右美托咪定由于其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛特點(diǎn)也能夠有效預(yù)防EA的發(fā)生［7～9］。本研究亦發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒蘇醒時(shí)安靜、合作，而與之相對(duì)應(yīng)的對(duì)照組患兒蘇醒時(shí)更多表現(xiàn)為躁動(dòng)、不安，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分低于對(duì)照組，提示骶管給予右美托咪定能有效預(yù)防七氟烷麻醉后EA發(fā)生，且觀察組患兒均處于輕度睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，容易被喚醒。

［1］El-Hennawy AM，Abd-Elwahb AM，Abd-Elmaksoud AM，et al.Addition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children［J］.Br J Anaesth，2009，103（2）:268-274.

［2］Kanazi GE，Aouad MT，Jabbour-Khoury SI，et al.Effect of lowdose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2006，50（2）:222-227.

［3］Anand VG，Kannan M，Thavamani A，et al.Effects of dexmedetomidine added to caudal ropivacaine in paediatric lower abdominal surgeries［J］.Indian J Anaesth，2011，55（4）:340-346.

［4］李志鵬，柳垂亮.右美托咪定的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（19）:3254-3256.

［5］鮑楊，史東平，封衛(wèi)征.全麻蘇醒期患者躁動(dòng)的研究進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（2）:183-184.

［6］Bock M，Kunz P，Schreckenberger R，et al.Comparison of caudal and intravenous clonidine in the prevention of agitation after sevoflurane in children［J］.Br J Anaesth，2002，88（6）:790-796.

［7］Patel A，Davidson M，Tran MC，et al.Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy［J］.Anesth Analg，2010，111（4）:1004-1010.

［8］Isik B，Arslan M，Tunga AD，et al.Dexmedetomidine decreases emergence agitation in pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery［J］.Paediatr Anaesth，2006，16（7）:748-753.

［9］Saadawy I，Boker A，Elshahawy MA，et al.Effect of dexmedetomidine on the characteristics of bupivacaine in a caudal block in pediatrics［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（2）:251-256.