經皮微創鎖定鋼板內固定治療脛骨中下段骨折98例

Sumit Chhetri （長江大學臨床醫學院，湖北 荊州434000）

李五洲，儲偉，劉克斌 （長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院骨科，湖北 荊州434000）

脛骨骨折在臨床上十分常見。由于脛骨周圍覆蓋的軟組織較少，中下1／3處骨折局部血液供應差，骨折較難愈合，出現骨折愈合延遲或不愈合等情況幾率高［1］。傳統的治療脛骨中下段骨折的方法主要有切開復位鋼板內固定、髓內釘以及外固定支架。近年來，作為微創手術經皮微創鎖定鋼板內固定已逐漸被應用于治療脛骨骨折［2］，我院于2011年3月至2014年6月來采用微創方法治療閉合性脛骨中下段骨折取得良好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 對象

我院2011年3月至2014年6月收治的閉合型脛骨中下段骨折患者98例，術前均經X線、CT確診。男62例，女26例；年齡19～76歲，平均41.36歲。受傷時間2～15h。左側骨折患者51例，右側骨折患者47例，均為閉合性骨折。受傷原因：高處墜落傷16例，車禍傷68例，重物砸傷14例。

1.2 方法

1）手術方法 采用腰麻或持續硬膜外麻醉，大腿上段上止血帶，下肢常規消毒、鋪巾。對于合并腓骨骨折患者，先行切開復位內固定腓骨骨折，以此作為復位脛骨骨折的支撐，恢復下肢長度。牽引下肢，手法復位脛骨骨折，恢復下肢力線、長度、對位及糾正旋轉畸形。于內踝處作長3～4cm縱行切口，直達骨膜外，于骨膜外深筋膜下用骨膜剝離器潛行鈍性分離，形成隧道，根據骨折情況選擇合適長度脛骨LC－DCP鋼板插入隧道，于鋼板近端做小切口，長約3～4cm，分別于鋼板遠近端擰入克氏針套筒，維持脛骨骨折復位狀態下擰入克氏針，C臂透視證實骨折復位好。分別于鎖定鋼板遠近端擰入鎖定螺釘3～4枚，再次C臂透視，證實骨折復位好，鋼板、鎖定位置好，固定可靠。取出克氏針及套筒。術后不放引流，無需石膏固定。術后即開始行下肢肌肉收縮，2～3d開始膝、踝關節主動屈、伸鍛煉。術后2周扶雙拐下床，部分負重行走。

2）療效評定標準 按照J－W［3］中規定的內容作為骨折部位愈合情況的評定標準：①優：患者無手術并發癥，無疼痛，下肢短縮小于5mm，下肢無畸形，脛骨形態正常，行走時步態正常，踝關節和膝關節活動正常，能正常對抗外力。X線片顯示骨折端完全愈合。②良：患者有輕度的神經血管損傷，偶有疼痛感，下肢短縮5～10mm，脛骨成角畸形＜5°，行走時步態正常，踝關節和膝關節活動基本正常，對抗外力稍差。X線片顯示骨折端完全愈合。③可：患者有中度的神經血管損傷，下肢短縮10～20mm，脛骨成角畸形在10～20°，行走時中度疼痛和跛行的癥狀，踝關節和膝關節活動對抗外力的能力明顯不足。X線片顯示骨折端基本愈合。④差：患者不能正常行走或伴有嚴重的手術并發癥。踝關節和膝關節活動能力差，無法對抗外力。骨折端愈合不良。

2 結果

術中出血5～100mL，平均65mL。手術時間35～60min，平均45min。術后均無切口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓形成。術后攝片示復位良好（見圖1、2）。術后所有病例均得到隨訪，隨訪時間6～18個月，平均隨訪13.2月，除失訪1例外，骨折均愈合良好97例，功能恢復正常。以Johner－Wruhs評價法進行功能評價，優為93例，良3例，可1例。

圖1 脛骨骨折術前X線片

圖2 脛骨骨折術后X線片

3 討論

1997年，微創接骨板技術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）問世，其以創傷較小、術中出血少、術后患者康復較快、并發癥少、治愈率高，逐漸受到骨科醫師重視。目前MIPO已經發展演變為經皮微創接骨板技術，國外已開發微創內固定系統，廣泛運用于脛骨、股骨骨折［4，5］。

脛骨骨折是臨床上十分常見的一種骨科類型。中下段骨折因血偱差較難愈合，骨折愈合延遲或不愈合幾率高。發生脛骨骨折的患者中，大部分是脛骨骨干骨折。治療脛骨骨干骨折的常規方法是手法復位、小夾板或石膏繃帶固定、開放復位內固定技術，但這些療法的固定難度均較大，切開復位對骨折端的血液循環造成破壞的，極易導致骨折端的皮膚發生壞死、骨折延遲愈合或不愈合。目前，臨床上公認的治療脛骨骨干骨折最有效的方法是鎖定鋼板固定術，具有創傷小，固定牢固等優點，可以保持脛骨骨膜的連續性和完整性，不影響骨折端血液供應，還有助于促進骨折部位的愈合和恢復［6］。

我院采用經皮微創鎖定鋼板內固定治療閉合性脛骨中下段骨折，符合BO原則。平均隨訪13.2月。以J－W評價法進行功能評價，除失仿1例外，優93例，良3例，可1例。采用小切口于骨膜外插入鋼板螺釘固定，對皮膚血運干擾小，損傷輕，出血少，骨折端不要求達到解剖復位，主要恢復脛骨的長度和力線，在不影響髓內外血運的情況下行骨折固定，保留了骨折處原始血腫，有利于骨折愈合，降低了復位后骨折再移位的可能性，提高骨折治愈率，縮短骨折愈合時間。鎖定鋼板治療脛骨骨折主要優點在于穩定性強，固定作用可靠，鎖定鋼板不用將骨折塊拉向接骨板，仍可維持骨折端復位后的位置，鎖定鋼板還可最大限度地減少骨折局部的血供損傷，減少骨折區域內的鋼板遮擋效應，是技術最佳內固定物。術后2周即扶雙拐部分負重開始功能鍛煉，骨折斷端的微動刺激骨痂生長，縮短骨質愈合時間。

綜上所述，微創經皮置入鎖定鋼板固定能夠減少手術時間，具有創傷較小，術中出血少，術后康復較快，并發癥較少等優點，提高了患者治愈率，最終改善預后，是現代生物學內固定的核心理念，是一種治療脛骨骨折的微創治療方法，值得臨床推廣。

［1］于振和，周景國，楊玉景，等 .經皮微創鋼板內固定治療脛骨骨折 ［J］.中國修復重建外科雜志，2013，27（18）：162～163.

［2］James P S，Christopher G，Jackson L，et al.Utliziation of the l ess invasive stabilization system internal fixation for open fractures of the proximal tibia：a multi－center evaluation ［J］.Indian J Orthop，2008，42（4）：424～430.

［3］盧世璧，王繼芳，王巖，等 .坎貝爾骨科手術學 ［M］.10版 .濟南：山東科學技術出版社，2001：2644～2645.

［4］Krettek C，Cerich T.A minimally invasive medial approach for proximal tibal fracrtures ［J］.Injury，2001，32（1）：4～13.

［5］Krettek C，Muller M，Mclau T.Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）in the femur ［J］.Injury，2001，32（1）：4～13.

［6］余賢斌，陳華，郭曉山 .微創經皮鎖定加壓鋼板內固定治療早期高能量脛骨骨折 ［J］.中醫正骨，2012，20（15）：108～109.