胸腔鏡引流與置深靜脈導管引流治療單純性結核性胸膜炎對比分析

許菊秀，肖衛，周全，李芬，馬家蘭，陳振平 （長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院呼吸內科，湖北 荊州434000）

結核性胸膜炎是常見的胸膜疾病，在各種胸膜炎中占首位。根據謝曉霞等［1］的研究結果將結核性胸膜炎分為Ⅳ型：Ⅰ型單純性滲出性胸膜病變，Ⅱ型單純性局限性胸膜病變，Ⅲ型滲出性及局限性胸膜病變共存，Ⅳ型慢性胸膜病變。選擇上述表現中Ⅰ型，即通過CT及B超檢查未發現粘連的早發初治的結核性胸腔積液患者，分別采用內科胸腔鏡聯合胸腔閉式引流胸腔積液和胸腔穿刺活檢后一次性胸腔內置入深靜脈導管引流胸腔積液，進行療效比較。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我院2010年1月至2012年2月新發確診的結核性胸膜炎伴中量或者大量胸腔積液患者，且經CT影像學分型為單純性滲出性胸膜炎35例，隨機分為治療組和對照組。治療組18例，平均年齡（39±13）歲；對照組17例，平均年齡（37±15）歲。兩組病人病情、所用藥物、療程基本相同，統計學上無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：在診斷性胸腔穿刺提示為滲出液后，經患者和家屬同意，直接采用內科胸腔鏡檢查術。術中在可疑部位取壁層胸膜活檢，并留置一次性18F帶胸腔閉式引流管，行胸腔閉式引流術，術前予杜冷丁50～70mg肌肉注射，部分患者同時靜脈注射咪唑安定2～3mg鎮靜，健側臥位監測心電、血壓、脈氧飽和度。選腋中線5～6肋間隙，常規消毒，戴手套，鋪巾，用2%利多卡因10～20ml，浸潤麻醉至壁層胸膜，沿肋間隙中間切開皮膚約0.8～1.0cm，鈍性分離至壁層胸膜，插入穿刺套管針，拔出針芯，從套管針中插入內科胸腔鏡，盡量抽盡胸水，同時注入等量的過濾空氣。然后按肺及臟層胸膜、前肋胸膜、前縱膈、胸膜頂、后肋胸膜、后縱隔、膈肋、肋膈竇的順序觀察胸腔［2］，在可疑部位鉗取胸膜組織塊4～6塊，有的甚至10塊左右，送病理檢查。術后予放置一次性閉式引流管，選擇18F引流管，連接水封瓶引流，在胸片檢查證實引流徹底后予拔出閉式引流管；對照組：在B超定位后予鈍頭鉤針行一次胸膜活檢術，取胸膜組織4～6塊送病理檢查。活檢后留置一次性深靜脈導管引流胸腔積液，第1天引流600ml，以后每天不超過1000ml，當引流液停止流出時，經B超證實已無液體或者液體量極少，無法定位穿刺后拔出深靜脈導管，兩組病人均予2HRZE／4HR抗癆。

1.3 觀察項目

兩組病例均觀察胸膜活檢陽性率、積液分隔包裹發生率、胸水控制時間、住院天數，以及6月療程結束后胸膜肥厚情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS10.0統計軟件包進行分析，數值型變量以（±s）表示，采用t檢驗，兩組間率比較，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

內科胸腔鏡下取胸膜組織18例病例中，病理學檢查均獲得陽性結果，陽性率100%；對照組17例中9例胸膜活檢獲得陽性結果，陽性率52.94%。另8例通過排他性診斷確立。治療組18例胸水控制時間（3.9±1.1）d，其中有1例發生積液粘連包裹，發生率5.56%。平均住院時間（6.7±0.6）d；對照組17例胸水控制時間（14.8±3.1）d，其中有9例發生粘連包裹，發生率52.94%。平均住院時間（19.7±5.9）d。療程結束后通過CT檢查胸膜肥厚情況，治療組2例，表現為切口局部；對照組9例，以肺底部居多。詳見表1。

表1 兩組后期診斷及治療效果比較

3 討論

結核性胸膜炎是肺外結核的一種表現形式，在我國更是一種常見病、多發病。好發于年輕人，在老年人單側胸腔積液的病例中也要考慮此診斷。常見癥狀是胸膜性胸痛和干咳，表現為胸腔積液的體征。

結核性胸膜炎的治療手段主要是抗癆和胸腔抽液，抗癆治療需建立在確診的基礎之上。在臨床上，常根據臨床表現、結核菌素試驗、胸片、胸腔積液的常規化驗、胸膜活檢以及經驗性抗癆治療的效果進行診斷。然而，許多病例臨床表現并不典型，且1／3病例結核菌素試驗為陰性。而胸片、胸腔積液的常規化驗主要應用于其他相關性疾病的排查。只有胸膜活檢發現結核性肉芽腫、干酪性壞死或有抗酸桿菌存在才是結核性胸膜炎的確診依據。本研究通過胸膜穿刺活檢陽性率52.35%，與相關文獻報道的62.2%～69.7%陽性率低，分析原因后者為重復多次、多部位穿刺的結果，本研究報道陽性率低的原因僅是一次性穿刺的結果。胸腔鏡活檢陽性率可達100%，明顯高于胸膜穿刺活檢結果，這與胸腔鏡能觀測到整個胸膜的全貌，并可直接在病變部位活檢有關。而胸膜穿刺活檢帶有機遇性，有時穿刺的部位非病變部位，從而獲得的是假陰性結果。因此對那些胸膜針穿刺活檢未能確診的病例也有意義行胸腔鏡檢查，取活檢以進一步明確病因。不過，這一檢查方法有創傷性，并且要求操作者有一定的經驗［3］。

結核性胸腔積液的治療目標［4］除了盡快控制結核感染，包括胸水吸收、解除發熱等中毒癥狀外，還應盡可能減輕胸水吸收后殘留的胸膜增厚、粘連，防止對肺功能的減損，減少因胸膜增厚所致的后遺癥。結核性胸腔積液治療不及時易形成膿胸、胸膜肥厚、支氣管擴張，使肺功能減退，并可出現反復感染、咯血等并發癥，對病人危害較大［5］。目前臨床上也主張早期大量抽液或胸腔閉式引流以減輕胸膜肥厚粘連和包裹性積液等并發癥［6］。胸穿抽液是治療結核性胸膜炎最重要的措施之一。由于反復多次胸腔穿刺的缺點，近年來留置一次性深靜脈導管引流胸腔積液在臨床上廣泛應用，但每次引流的液體量亦有限制，過量可出現復張性肺水腫，不能一次性引流完成。而胸腔鏡在一次性引流積液的過程中注入了等量的空氣，避免了復張性肺水腫的發生。因此胸腔鏡排液更快、更徹底，在胸水控制時間、住院天數均較留置一次性深靜脈導管引流胸腔積液縮短，與文獻報道相同［7］，且積液分隔包裹、6月后胸膜增厚方面均優于留置一次性深靜脈導管引流胸腔積液的效果。在本報道的病例中，均僅見穿刺和閉式引流導管口局部輕微疼痛，未出現嚴重并發癥，因此未作并發癥方面的統計。國外文獻報道嚴重并發癥少見，死亡率為0.01%～0.06%［8］。另本研究選擇單純性結核性胸膜炎是為了避免治療前胸膜粘連包裹及增厚的影響，因為胸膜炎在發病超過3～4周后，胸腔鏡檢查時會有阻礙觀察的條索帶，阻礙活檢取材［9］，使得病檢陽性率下降，也不利于本實驗的觀察。

內科胸腔鏡是一項可由內科醫師操作完成的侵入性微創操作技術［10］，治療單純性滲出性結核性胸膜炎療效更確切，后遺癥更少。雖然價格稍昂貴，但為病人長遠健康計，在有條件的醫療單位、有經濟實力的個體值得推廣。

［1］謝曉霞，張晨瑤，蘇保民 .結核性胸膜炎的CT表現及診斷價值 ［J］.黑龍江醫學，2005，29（2）：100～101.

［2］李強 .呼吸內鏡學 ［M］.上海：上海科學技術出版社，2003：479～481.

［3］Sskurara M，Masuda K，Hebiswa A，et al.Thoracosopic pleural biopsy for Tuberculous pleurisy under loca anesthesia ［J］.Ann Thorac cardiovasc Surg，2006，12：245～248.

［4］蔡柏薔，李龍蕓 .協和呼吸病學 ［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2006：1327～1333.

［5］陳繼祥，夏冬臣，趙忠鋒 .結核性膿胸40例臨床分析 ［J］.臨床肺科雜志，2008，13（9）：1147～1148.

［6］張翼 .中心靜脈導管治療結核性胸腔積液臨床觀察 ［J］.臨床肺科雜志，2005，10（5）：601.

［7］劉航，韋彩周，呂頸，等 .內科胸腔鏡聯合胸腔閉式引流對結核性胸腔積液的診治 ［J］.微創醫學，2008，3（5）：422～424.

［8］Blanc F X，Atassi K，Bignon J，et al.Diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease：a 6－yaer retrospective study［J］.Chest，2002，121（5）：1677～1683.

［9］陳正賢 .內科胸腔鏡 ［M］.北京：人民衛生出版社，2008：100.

［10］痛朝輝，王臻，王辰 .內科胸腔鏡技術及其臨床應用 ［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30（3）：220～222.