中國醫療保險制度整合研究

王超群+李珍+劉小青

摘要：目前，中國政府面臨城鄉三大醫療保險制度整合的緊迫任務。國際醫療保障制度實踐顯示，以家庭為單位參保是世界各國的通行做法。原因是，醫療風險的沖擊對象是家庭而非個人、家庭成員間的醫療待遇差距容易導致道德風險、醫療保險自愿參保的運行效率低于強制參保、家庭聯保可以促進醫療保險擴面等。而將城鎮居民和農民合并為同一醫療保險制度存在城鄉居民內生的異質性、醫療衛生資源的上浮、逆向再分配的可能等嚴重問題和障礙。因此，中國醫療保險制度整合的核心及策略應該是：職工醫療保險取消個人賬戶，其資金用以將城鎮居民以職工家屬身份納入職工醫療保險;醫療保險基金、醫療救助基金和公共衛生基金等各類公共醫療基金由同一個部門管理;城鎮人口和農村人口的醫療保險制度是否合而為一由各地區根據經濟發展水平決定。

關鍵詞：新型農村合作醫療;城鎮居民醫療保險;職工基本醫療保險;制度整合;家庭聯保

中圖分類號：C913.7文獻標識碼：A文章編號：1003-0751（2015）10-0069-05

一、引言

當前，實現三大醫療保險制度的整合已經成為我國政府面臨的緊迫任務。《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》和黨的十八大報告均提出要整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度。2015年4月，國務院《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》進一步要求，國務院醫改辦、人力資源社會保障部、衛生計生委等部門要于2015年11月底前研究制訂整合城鄉居民基本醫療保險管理體制改革方案和試點實施意見。

目前，整合醫療保險制度的主流建議是“三步走”戰略：先合并新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）與城鎮居民基本醫療保險形成居民基本醫療保險，之后再與城鎮職工基本醫療保險合并，形成區域性國民健康保險，最后建立全國性國民健康保險。①研究者認為，之所以先整合新農合和城鎮居民醫療保險，原因有四：一是新農合和城鎮居民醫療保險這二者同質性較高，在籌資水平、財政補助和償付比例上比較接近，更容易合并。②二是能夠統一管理體制，提高效率，有效發揮醫療保險第三方監督機制的作用。③三是可以解決重復參保、重復補貼和重復建設等問題。④四是提升農民醫療保障水平，實現權利公平、機會公平、規則公平。⑤

然而，在新農合和城鎮居民醫療保險整合實踐中，在試點地區，出現了“一體多元”的城鄉居民醫療保險制度，即一個制度、多種費率、多種保障水平⑥，形成了“一體化”“分層選擇式”“制度分設管理體制統一”和“制度分設經辦統一”等四種模式⑦。這不但使制度呈現復雜化和碎片化，同時還可能出現農民逆向補貼城鎮居民的結果。

鑒于此，本文擬通過考察全球醫療保障制度的類型，分析以家庭為單位參保的必要性以及整合新農合和城鎮居民醫療保險的障礙與問題，探討我國三大醫療保險制度整合的策略，并提出相關建議。

從美國社會保障署編寫的《全球社會保障：1995》中，筆者整理了165個國家和地區的醫療保障制度類型（見表1）。除了64個國家和地區沒有醫療保障制度外，66個國家和地區為社會醫療保險類型，26個國家和地區為國家衛生服務類型，2個國家（新加坡和馬來西亞）為個人賬戶類型，7個國家和地區為國民提供有限的免費醫療。⑧這些國家和地區醫療保障制度的整合主要有以下三種方式。

資料來源：美國社會保障署：《全球社會保障1995》，華夏出版社，1996年。

1.家庭聯保

家庭聯保是在醫療保險制度下，以家庭為單位參保，由就業參保人員繳費/稅，其家屬免費參保并享受與參保人相同或低于參保人的醫療保障水平。家庭聯保具有悠久的歷史，早在歐洲工業化初期，大量互助基金就為參保成員及其家屬（遺屬）提供因生病、工傷和殘疾等所導致的收入損失補償⑨。而到20世紀90年代，在建立社會醫療保險制度的國家，實行家庭聯保已經成為一種通行的做法。

在66個建有社會醫療保險的國家和地區中，僅有6個國家的參保人家屬不享受參保人所享受的醫療保險待遇，如孟加拉、加蓬、緬甸、瑞士和泰國等。其余60個國家和地區中，有12個國家的參保人家屬享受的醫療保險待遇低于參保人，如中國、厄瓜多爾、薩爾瓦多、危地馬拉、肯尼亞、奧地利等，有48個國家和地區的參保人家屬享受的醫療保險待遇與參保人相同。在這48個國家和地區中，僅有8個國家和地區的參保人家屬或有限定范圍（美國、埃及和伊朗），或享受期限低于參保人（西班牙和委內瑞拉），或參保人需要額外繳費（阿根廷、中國臺灣地區和法國），其余40個國家的參保人家屬不需要繳費，也沒有資格條件限制，保障水平與參保人一樣。

2.國家衛生服務

二戰結束后，英國率先建立起國家衛生服務（National Health Service，NHS）。國家衛生服務主要通過稅收籌資并為公民提供免費醫療服務，全體城鄉人口享受同等保障。某種程度上，國家衛生服務也是一種以家庭為單位的參保形式，但它更強調家庭成員是基于公民權而免費獲得醫療服務的。1995年，全球有26個國家實行國家衛生服務，主要集中在英國、瑞典、加拿大、挪威等高收入國家。

不論是家庭聯保還是國家衛生服務，其實質均是同一家庭的成員享受同等（或略低）的保障水平。就城鎮人口而言，就是將就業者及其家屬納入同一個制度，而非將二者分離。至于農民家庭，可能與城鎮居民家庭同屬一個制度，也可能單獨建制，這取決于一國的特定歷史及其發展階段。

3.單獨建制

發展中國家非（正規）就業人員的收入很低且不透明，政府由于財力有限，無力實行國家衛生服務以保障全體國民。為實現對非（正規）就業人員的全覆蓋和一定程度的保障，近些年，一些發展中國家通過財政補貼為非（正規）就業人員單獨建立醫療保險制度，其保障水平低于正規就業人員。單獨建制意味著將城鎮正規就業人員及其家屬以外的居民和農村居民整合為一個制度。比如，泰國2001年實施的“30銖計劃”（30 Baht Scheme）、墨西哥2004年實施的“大眾醫療保險計劃”（Popular Health Insurance，PHI）即是如此。

需要指出的是，單獨建制是為總人口中的絕大多數人提供財政補貼，往往導致政府財政壓力巨大。比如，泰國的“30銖計劃”、墨西哥的“大眾醫療保險計劃”實施后均給政府帶來財政負擔急劇上升、就診量迅速增長和基層醫療服務人員供給不足等問題。⑩目前，我國也正面臨同樣的問題。2015年，根據國務院要求，我國新農合和城鎮居民醫療保險人均財政補貼標準最低為380元，財政補貼將超過4000億元。但即便政府提供巨額財政補貼，城鎮居民醫療保險和新農合的人均籌資和補償水平也難以與職工的持平。2013年，城鎮居民醫療保險和新農合的人均籌資和補償水平僅相當于職工的1/7—1/6（見表2），若要實現與職工相同的籌資和補償水平，政府需要補貼至少24000億元。顯然，財政難以承受。未來30年，我國城市化率仍將低于70%。統計顯示，2001—2011年，我國城鎮就業人口負擔系數在0.9—1之間。假定未來城鎮每位就業人員負擔的非就業人數為1，則新農合和居民醫療保險合并后的參保人數占總人口的比重將超過65%（30%+70%/2）。這意味著，如果合并新農合和居民醫療保險，未來30年，財政要對占總人口65%以上的城鄉居民提供補貼，財政負擔之大可想而知。

三、城鄉醫療保險制度整合的理論分析

從上可見，建有醫療保障制度的國家中，絕大多數以家庭為單位參保，同一家庭的成員享受同等（或略低）的保障水平，只有少部分發展中國家為實現全民覆蓋為非（正規）就業人員單獨建制。那么，為何絕大多數國家實行家庭聯保？我國合并新農合和城鎮居民醫療保險存在哪些問題與障礙？

1.家庭聯保的必要性分析

（1）醫療風險的沖擊對象是家庭而非個人，家庭聯保有助于提高家庭應對醫療風險的能力。醫療風險并非僅對個人產生沖擊，而是對患者的整個家庭產生沖擊。只要家庭中有一個成員沒有醫療保險或者醫療保險保障水平較低，整個家庭就難以應對醫療風險，從而抑制整個家庭的消費意愿。據調查，盡管過去10年我國醫療保障覆蓋面不斷擴大，保障水平不斷提高，在2003、2008和2011年，我國遭遇災難性衛生支出的城鎮家庭比例仍分別為9.0%、11.3%和10.9%，并未顯著下降。其主要原因就是許多城鎮家庭中的成員缺乏醫療保險或者醫療保險保障水平過低。家庭聯保可以大幅提高職工家屬（即一老一小）的醫療保障水平，有效降低城鎮災難性衛生支出的發生率，釋放消費意愿，促進內需。

（2）家庭成員間的醫療待遇差距容易導致道德風險，家庭聯保有助于避免道德風險的發生。在一部分人有醫療保障而另一部分人沒有醫療保障的情況下，體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源問題將是無法避免的。同理，家庭成員面臨同樣的醫療服務價格，如果家庭中不同成員的醫療保障水平差距過大，會誘導保障水平低的家庭成員假借保障水平高的家庭成員之名享受高的醫療保障水平，各種道德風險難以避免。家庭聯保可以防范此類風險的發生。

（3）醫療保險自愿參保的運行效率低于強制參保，家庭聯保有助于提高參保效率。由于收入不透明、非（正規）就業人員眾多以及管理能力不足等原因，中國、泰國和墨西哥均沒有選擇強制非（正規）就業人員參保，而是選擇了提高福利補貼、改善服務質量和加大宣傳來引導居民自愿參保。這種自愿參保必然產生逆向選擇。墨西哥即是如此，被撫養人口多的家庭投保比例更高，近期有過醫療檢查、有較高自費支出的人更愿意參保。這降低了制度的信任度和持續性。而正規就業人員參保是強制的，家庭聯保后城鎮居民自動強制參保，強制參保效率高于自愿參保。應指出的是，新農合雖然是以家庭為單位參保，但采取的卻是自愿參保的方式，因而存在運行效率低下的問題。實際上，強制農民繳納參合費用在技術上并不存在問題。比如，我國為每戶農民均建立了“三農”補貼賬戶，理論上是可以強制從該賬戶上扣除新農合的個人繳費的。除“三農”補貼賬戶外，目前，農戶一般均在農村信用合作社開戶存款，亦可以此賬戶為基礎強制農戶繳納合作醫療費。出于歷史原因，有學者指出，應在保障程度提高的基礎上，逐步實現新農合強制參保。

（4）家庭聯保可以促進醫療保險擴面。由于患病概率不確定，醫療保險補償也不確定，而職工醫療保險的人均繳費遠高于居民醫療保險，由此可能誘導城市（非）正規就業人口選擇參加居民醫療保險。而實行家庭聯保，一方面，就業者個人繳費全家參保，有助于促進城鎮就業人員參加職工醫療保險，促進職工醫療保險擴面。另一方面，家庭聯保強制要求所有就業人員及其家屬參保，解決了低風險的職工家屬不參保的逆向選擇問題，有助于實現全覆蓋。此外，政府對城鎮居民醫療保險的補貼也將因此而取消或降低，從而降低政府財政負擔。

2.合并城鄉居民醫療保險的障礙與問題

如前所述，合并城鄉居民醫療保險導致了制度“一體多元”，使制度異常復雜和碎片化。同時，制度的保障水平低，財政負擔重，難以縮小家庭成員的保障水平差距，且自愿參保效率低下。除此之外，合并城鄉居民醫療保險還存在更嚴重的障礙和問題。

（1）城鄉居民醫療保險內生的異質性。已有研究認為，新農合和城鎮居民醫療保險同質性較高，如籌資水平、財政補助和償付比例比較接近。這些同質性的根源在于，新農合和城鎮居民醫療保險均是由外在的政府財政補貼所形成的福利性低水平醫療保障制度。但是，二者的異質性卻是內生的。一是城市醫療服務價格遠高于農村。比如，三級醫院次均費用為鄉鎮衛生院的7倍左右，城市社區衛生服務站次均門診費用是村衛生室的近3倍。二是城鄉醫療衛生服務的可及性差距很大。三是城鎮居民和農民的收入、人群特征、面臨的醫療風險因素以及對醫療風險的認知和偏好等差距巨大。這些異質性反映在我國城鄉醫療支出的巨大差距上。21世紀以來，我國城鄉收入差距維持在3倍以上，城鄉人均醫療支出差距維持在3.5倍左右。內生的異質性給城鄉居民醫療保險合并帶來巨大的障礙。

（2）醫療衛生資源的上浮。將城鄉居民合并在同一制度中，會誘導農民流向城鎮的高層級醫療衛生機構，推動醫療資源上浮，降低農村未來醫療服務的數量和質量，增加醫療保險基金的負擔。對廣東省D市職工、城鎮居民和農民一體化醫療保險制度的分析顯示，一體化的城鄉醫療保險制度和保障水平的提高，推動了參保人在就診時向上流動：大多數參保人（52.3%—53.6%）選擇三級醫療機構就醫，其次是二級醫院，僅有15%左右的參保人選擇在一級及以下的基層醫療機構就醫。

（3）逆向再分配的可能。醫療保險是否導致逆向再分配，取決于醫療保險制度的具體設計，涉及籌資、負擔、服務可及性和服務利用率等多個方面。在廣東省D市和江蘇省常熟市這兩個富裕城市，政府給予其醫療保險制度大量的財政補貼，新農合和居民醫療保險制度整合沒有出現逆向分配問題。而在成都等城鄉居民醫療保險統籌地區，衛生服務利用的不公平性已顯現出來。由于城鎮居民對醫療服務需求的數量和質量高于農村居民，合并二者容易出現農村居民補貼城鎮居民的現象。

四、中國醫療保險制度的整合核心及其策略

當前，我國醫療保險制度整合應該區分管理部門的整合與制度框架的整合，前者包括管理職能、經辦資源、保險基金的整合，指不同人群的醫療保險制度及基金由同一個部門管理，各項制度及基金仍并存，短期內即可實現整合;后者包括保障對象、籌資標準、待遇水平的整合，指不但管理部門統一，不同人群的籌資標準和保障水平也實現均等化，是變多個制度為一個制度。顯然，后者的整合難度較大。

目前，我國醫療保險制度整合的當務之急是實現管理部門統一。對國際上171個國家和地區的醫療保障管理體制情況的分析顯示，72%的國家和地區由衛生部門一個部門單獨管理醫療保障。統一管理部門，既能避免因職能分散在不同部門而引起的政策不協調，又能提高醫療保險基金對醫療服務供方的制約能力。

在統一管理部門的同時，還需要整合三大醫療保險基金和其他公共醫療基金。除三大醫療保險分立外，我國還存在醫療救助、公共衛生及其他政府衛生支出（如人口與計劃生育事務支出）等公共醫療基金。這些公共基金沒有形成合力，缺乏有力的醫療服務購買主體，無法遏制醫療費用快速上漲的趨勢。因此，整合三大醫療保險基金以及其他公共醫療基金也成為當前醫療保險制度整合的重要內容。

在統一管理部門、整合全部公共醫療基金、城鎮和農村醫療保險均實行以家庭為單位參保的基礎上，可以考慮是否合并城鎮人口的醫療保險制度和新農合。鑒于目前我國仍存在“一個中國三個世界”的格局，城鎮人口的醫療保險制度是否與新農合合并，應由各地區根據經濟發展水平決定。具體來講，對于北京、上海、天津等“第一世界”的直轄市，建立統一的區域性國民健康保險的時機已經成熟，可以著手實施;對于安徽、江西、廣西、貴州、云南、西藏和甘肅等“第三世界”的省區，缺乏足夠財力和制度基礎，城鎮和農村均可以家庭為單位參保，各自建立一個醫療保險制度，由同一個部門管理;對于其余“第二世界”的省區，應允許其在部分發達地區試辦區域性國民健康保險。值得注意的是，城鎮實行以家庭為單位參加醫療保險、合并城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險后，職工家屬的籌資來源于取消后的職工醫療保險個人賬戶以及當前政府的財政補貼（建議將財政補貼按人頭固定下來，此后不再增加），在財力上是充足的，但應采取措施應對取消個人賬戶后可能引致的負面影響。

綜上，基于黨的十八大報告“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”以及“增強公平性、適應流動性、保證可持續性”的要求，本文關于醫療保險制度的整合策略與主流的整合思路是有差異的（見表3），而本文提出的方案更有利于實現全覆蓋、提高保障水平、縮小待遇差距、保障可持續性、促進流動性。

合并新農合和城鎮居民醫療保險合并城鎮職工和城鎮居民醫療保險全覆蓋城鄉居民醫療保險自愿參保，人口眾多，實現難度大，效率低城鎮居民跟隨職工強制參保，僅農民自愿參保，可集中人力、財力解決保障水平城鄉居民人口眾多，通過財政補貼短中期內難以大幅提高保障水平，實現保基本取消個人賬戶保家屬，家屬保障水平大幅提高，政府可集中財力提高新農合保障水平待遇差距取消個人賬戶后職工保障水平迅速提高，城鄉居民和職工保障水平差距進一步擴大，中長期內難以縮小居民與職工保障差距顯著縮小，隨城鎮化提高，新農合人均財政補貼會快速增加，農村與城鎮醫療保障差距日趨縮小可持續性城鄉居民醫療保險嚴重依賴財政補貼，財政負擔沉重，城鎮化提高可緩解財政負擔個人賬戶保家屬，僅新農合需財政補貼，財政負擔隨城鎮化提高快速下降流動性有助于提高流動性有助于提高流動性

資料來源：根據各地相關部門出臺的文件或者通知歸納整理。

因此，本文的建議是：第一，不論城鎮還是農村，實行以家庭為單位參保更符合醫療保險制度運行規律，職工醫療保險要取消個人賬戶，其資金用以將城鎮居民以職工家屬身份納入職工醫療保險;第二，當前醫療保險制度整合的核心是實現管理部門統一，由同一個部門管理三大醫療保險基金，同時還要整合醫療救助、公共衛生及其他政府衛生支出（如人口與計劃生育事務支出）等公共醫療基金，以形成購買合力，遏制衛生費用快速上漲;第三，在統一管理部門、整合全部公共醫療基金、城鎮和農村醫療保險均實行以家庭為單位參保的基礎上，應由各地區根據經濟發展水平決定是否實現城鎮人口和農村人口的醫療保險籌資標準和保障水平的均等化。

注釋

①參見鄭功成等：《中國社會保障改革與發展戰略：理念、目標與行動方案》，人民出版社，2008年，第211—212頁;仇雨臨等：《城鄉醫療保障的統籌發展研究：理論、實證與對策》，《中國軟科學》2011年第4期;鄭功成：《中國社會保障改革與發展戰略（醫療保障卷）》，人民出版社，2011年，第205—206頁。②陳建勝、王小章：《由“城鄉統籌”邁向“城鄉一體化”——基于德清縣基本醫療保障制度的研究》，《浙江社會科學》2011年第1期。③鄧微、朱雄君：《實現湖南省城鄉居民醫療保險統籌發展的若干思考》，《湖南社會科學》2011年第5期。④王東進：《切實加快醫療保險城鄉統籌的步伐》，《中國醫療保險》2010年第8期。⑤仇雨臨、黃國武：《從三個公平的視角認識醫療保險城鄉統籌》，《中國衛生政策研究》2013年第2期。⑥王翔：《對醫療保障城鄉統籌的建議和思考》，《中國衛生經濟》2011年第10期。⑦仇雨臨等：《城鄉醫療保障的統籌發展研究：理論、實證與對策》，《中國軟科學》2011年第4期。⑧本文僅將參保人繳費/稅并享受醫療服務費用補償或者直接免費享受醫療服務定義為醫療保障制度。許多國家參保人及其家屬僅獲得生病或生育期間的收入損失補償，而不享受醫療服務費用補償，本文將之排除在醫療保障制度之外。1995年，全球有101個國家和地區建有提供收入損失補償的社會保險。⑨丁建定：《從濟貧到社會保險英國社會保障制度的建立（1870—1914）》，中國社會科學出版社，2000年，第136—145頁。⑩參見Hughes D.， Leethongdee S.， Universal coverage in the land of smiles： lessons from Thailand's 30 Baht health reforms. Health Affairs， 2007， 26（4）;Laurell A. C.， Health system reform in Mexico： a critical review. International Journal of Health Services， 2007， 37（3）.曹桂英、任強：《未來全國和不同區域人口城鎮化水平預測》，《人口與經濟》2005年第4期。Meng Q.， et al.， Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011： a cross-sectional study. The Lancet， 2012， 379.葛延風、貢森：《中國醫改問題·根源·出路》，中國發展出版社，2007年，第12頁。費里西亞·瑪麗亞·那烏勒等：《墨西哥的全民醫療保險改革》，《經濟社會體制比較》2009年第4期。李珍、王平：《新型農村合作醫療的社會保險學分析》，《華中師范大學學報》（人文社會科學版）2010年第3期。鄭功成：《中國社會保障改革與發展戰略（醫療保障卷）》，人民出版社，2011年，第205—206頁。數據來源于《中國衛生和計劃生育統計年鑒》（2014）。仇雨臨、翟紹果：《城鄉居民醫療保障體系的二元三維態勢和統籌發展思路》，《河南社會科學》2009年第6期。數據來源于《中國統計年鑒》（2014）。李亞青：《醫療保險制度整合是否有利于弱勢群體——基于雙重差分模型的實證分析》，《財經科學》2013年第2期。顧昕等：《診斷與處方直面中國醫療體制改革》，中國社會科學出版社，2006年，第12—13頁。劉春生等：《常熟市居民基本醫療保險運行效果分析》，《中國社會醫學雜志》2012年第2期。于德志：《醫改專題研究》，人民衛生出版社，2013年，第16頁。李珍：《2020年：我國社會醫療保障制度安排的展望》，《經濟日報》2012年8月29日。《“醫療保障管理體制有關課題研討會”在京召開》，國家衛生和計劃生育委員會網站，http：//www.moh.gov.cn/wsb/01100213/201304/3c509d9c5c0a4a579515ab822d8679e3.shtml，2013年4月11日。宋媛發：《中國“四個世界”差異正在縮小》，新華網，http：//news.xinhuanet.com/herald/2010-08/10/content_13992706.htm，2010年8月10日。王超群：《城鎮職工基本醫療保險個人賬戶制度的起源、效能與變遷》，《中州學刊》2013年第8期。

責任編輯：海玉