復合式醫療保險支付方式的風險規避

陳亞慧青島大學商學院公共管理學院社會保障專業 青島 266000

?

復合式醫療保險支付方式的風險規避

陳亞慧
青島大學商學院公共管理學院社會保障專業 青島 266000

[摘要]復合式醫療保險支付方式作為預付制與后付制相結合的混合支付方式，具有能夠綜合二者優勢，抑制各自弊端的作用。但在其運行過程中也存在著支付方式結構設計尚不合理的風險，以及醫療服務機構與參保患者的道德風險問題。因此為規避復合式醫療保險支付方式的運行風險，應完善支付方式的結構設計，合理制定醫療保險個人負擔比例，引入多方談判機制，加大政府財政補貼，以及加強對其運行的考核和監督。

[關鍵詞]復合式醫保支付方式；風險規避

一、引言

醫療保險支付方式是醫療保險機構在參保者獲得醫療服務之后，向醫療服務機構支付醫療費用，對醫療資源消耗進行補償的方法和標準。它一方面體現了醫療保險對參保者醫療費用分擔的功能，另一方面作為同時涉及醫療保險機構、醫療服務機構以及參保者三方經濟利益的關鍵環節，對控制醫療費用增長、約束醫患雙方道德風險以及保障參保者權益也具有重要作用。由于不同醫療保險支付方式對醫療保險運行中各個主體的行為具有不同的激勵或負面作用，復合式醫療保險支付方式作為綜合預付制與后付制各自優勢，抑制其各自弊端的新型醫療保險支付方式，日漸成為我國醫療保險支付方式改革的主要方向。但是從國內外研究以及各地改革實踐來看，復合式醫療保險支付方式的運行亦存在一定的風險，發現并規避其運行風險應作為復合式醫療保險支付方式發展完善的重中之重。

二、復合式醫療保險支付方式存在風險

在復合式醫療保險支付方式的運行過程中，首先對其運行效果構成風險的便是支付方式結構設計的合理性，受制于多種因素的影響，構建科學合理的復合式醫療保險支付方式具有較大的難度。而如果把支付方式的機構設計看作復合式醫療保險支付方式運行的內部風險，則源于人們機會主義傾向，以及醫療保險第三方支付的委托代理關系而產生的道德風險便構成了復合式醫療保險支付方式運行的外部風險。由于在醫療保險支付方式的運行過程中，醫療保險機構、醫療服務機構以及參保患者分別作為醫療服務的保、供、需三方，三者之間存在著兩兩委托代理關系。在委托方與代理方信息不對稱的情況下，一方會利用另一方不能察覺的信息，最大限度地謀求自身的經濟效益，而致使另一方利益受損，這便導致道德風險的產生，具體變現為醫療服務機構（供方）道德風險、參保患者（需方）道德風險以及“醫患同盟”三種情況。

1、支付方式結構設計尚不合理。每一種醫療保險支付方式都各有其利弊，復合式醫療保險支付方式構建的目的便是將多種支付方式相結合，控制醫療費用的過度增長，抵減單一醫療支付方式的負面性，并尋求醫療服務供需雙方需求的平衡點，提高醫療衛生資源的有效配置。但是，由于各地實際情況復雜多樣，醫療科學對支付方式設計的專業性要求高以及醫保基金的合理預算劃撥難度大等情況，復合式醫療保險支付方式的結構設計尚不能達到完美無缺和極盡合理。在這種情況下，復合式醫療保險支付方式便不能充分發揮其控制醫療費用、有效配置醫療資源、協調供需雙方利益等作用。

2、醫療服務機構（供方）存在道德風險。醫療服務機構作為醫療服務的提供者，其經濟收入主要來源于醫療保險機構和患者所支付的醫療費用。而醫療服務作為專業性要求高的特殊行業，患者通常對自身的疾病情況以及所需的醫療服務程度缺乏了解，客觀上醫療服務機構與患者之間形成了信息不對稱的情況。當醫療服務機構出于“經濟人”假設謀求自身的經濟利益，便會運用信息不對稱的優勢，產生在后付制的付費方式下誘導患者過度消費，或是在預付制的付費方式下推諉重病患者、降低醫療服務質量等道德風險。

3、參保患者（需方）存在道德風險。參保患者在繳納一定數額的醫療保險費后，其醫療費用主要由醫療保險基金負責支付，參保患者個人所需支付的醫療費用遠遠低于所獲得醫療服務的實際成本。在這種情況下，參保患者出于自身利益最大化考慮，一方面為獲得更多的醫療服務，可能產生謊報病情和小病大養的道德風險；另一方面也可能產生冒用醫保卡騙保、詐保，造成醫療保險基金浪費和流失的風險。

4、“醫患同盟”。“醫患同盟”是指醫療服務機構和參保患者為謀求各自經濟利益，二者協同騙取醫療保險基金，進行利益共享的過程。“醫患同盟”屬于醫療服務機構和參保患者合作帶來的道德風險。通常情況下，醫療服務機構與參保患者在某些方面達成共識，例如在按人頭付費的醫療保險支付方式下，定點醫療服務機構為獲得更多的簽約人頭，得到更多的醫療保險預付基金，在承諾給予參保患者一定的經濟利益或滿足其部分不合理要求的情況下，聯合參保患者謊報簽約信息，以及開出“人情方”和“營養方”等，騙取醫療保險基金。

三、復合式醫療保險支付方式的風險規避

針對上述復合式醫療保險支付方式運行過程中存在的風險問題，對其加以規避可以從規避內部風險，即完善支付方式結構設計，以及規避外部風險，即抑制醫療服務機構和參保患者道德風險的兩個角度出發，具體可采取以下幾項措施：

1、完善復合式醫療保險支付方式的結構設計。復合式醫療保險支付方式的構建首先需要結合當地的實際情況，根據不同醫療保險支付方式的特點，對不同級別的醫療服務機構以及不同類型的醫療服務分別制定不同的醫療保險支付方式。其次測算不同醫療保險支付方式下所產生醫療費用占醫療費用總額的比例，合理制定本年度醫療費用預算，并按相應比例確定本年度不同醫療保險支付方式醫療費用預算情況。此外，為促進復合式醫療保險支付方式合理運行，規避運行風險，還應制定相應的激勵措施，采取超支不補，結余留存的方式。

2、合理制定醫療保險個人負擔比例。根據不同疾病類型以及不同醫療保險支付方式，制定相適應的醫療費用個人自付比例。例如，對一般的藥品、診療或疾病采取適當提高參保患者醫療費用自付率的方式，讓參保患者承擔更多的醫療費用以便抑制其過度醫療消費，避免參保患者道德風險的產生，減輕醫療保險基金壓力。有實踐表明，在我國鎮江等地區的醫改中，18%至20%的醫療費用個人自付比例對醫療費用的過快增長有明顯抑制作用，而低于10%的自付率則無法抑制其增長態勢。

3、引入多方談判機制。為有效地規避醫療服務機構與參保患者道德風險的產生，醫療保險機構應該積極探索與醫療服務機構、參保者以及藥品供應商等的多方談判機制。一方面在政府主導下，堅持以提高患者利益為導向，由醫療保險機構、醫療服務機構以及參保者代表共同談判決定醫療保險的報銷比例、支付方式，以及醫療保險基金的總額預算等內容。另一方面建立雙向定價機制，由醫療服務機構根據自身情況制定具體醫療服務價格，并向醫療保險機構報價，由雙方共同協商決定醫療服務價格。

4、加大政府對醫療服務機構財政補貼。對目前我國公立醫院的運行管理，政府存在著嚴重的職能缺失。財政投入的不足，導致很多公立醫院的運營開支得不到滿足。這便在一定程度上促使醫療服務機構為獲得更多經濟收益而誘導患者需求，推高醫療費用，形成扭曲的激勵機制。加大政府對醫療服務機構的財政補貼，變換對醫療服務成本的補償方式，能夠有效地規避醫療服務機構的道德風險，對維護醫療保險基金的安全性具有重要作用。

5、加強對醫療保險支付方式運行的考核和監督。規避復合式醫療保險支付方式的運行風險，不僅需要從制度設計方面加以完善，還需要輔以行之有效的考核和監督措施。一方面需要構建科學合理的復合式醫療保險支付方式績效評價指標體系，用于考核醫療保險支付方式的設計及運行是否高效可行；另一方面應將政府監督與社會監督相結合，引入

專家監督、輿論監督等多種方式，對醫療保險機構、醫療服務機構以及參保者的行為進行監督和約束，規避各種道德風險的產生。

參考文獻

[1]王錦錦，李珍.社會醫療保險中的道德風險及其制度消解[J].河南社會科學,2007,(1):68-72.

[2]毛瑛，陳鋼.醫療保險支付方式的經濟分析[J].當代經濟科學,2008,(4):100-104.

[3]趙奕鈞.醫療保險費用支付方式的選擇分析與建議[J].中國藥業,2011,(22):11-12.

[4]廖進球，聶思痕.基于“醫患同盟”預期的醫療保險費用支付方式改革研究[J].社會保障研究,2015,(1):59-67.