透析間期體重變化與透析患者營養狀況的關系的臨床研究

曲向陽張曉君

透析間期體重變化與透析患者營養狀況的關系的臨床研究

曲向陽①張曉君①

目的：探討透析間期體重增長（IDWG）對維持性血液透析（MHD）患者營養狀況的影響并分析相關因素。方法：選取ESRD接受MHD患者71例，根據患者透析間期平均體重變化（IDWG）分兩組：控制良好者為A組（平均IDWG％＜3.5％），控制不良者為B組（平均IDWG％≥3.5％），分別檢測每次透析間期體重增長（IDWG）、干體重（DW）、體重指數BMI、人體學指標、實驗室指標。結果：觀察1年后A、B兩組DW、BMI比較差異有統計學意義，人體學指標比較差異有統計學意義，實驗室指標比較HB、RBC、TC、TG、LPɑ、HCO-3、nPCR、SPKT/V、ALB、CRP差異有統計學意義（P＜0.05）；Ca、P、iPTH、BS、GHB比較差異無統計學意義。結論：血液透析患者營養不良的發生率較高，IDWG控制良好者可減少MHD患者營養不良的發生，控制不良者促進MHD患者營養不良的發生。

維持性血液透析營養不良； 透析間期體重增長

營養不良是較常見的血液透析并發癥，其發生率隨患者年齡的增長和透析療程的延長而增加[1]。營養不良與維持性血液透析（MHD）患者的發病率和死亡率升高有關，是影響患者預后及生存質量的重要因素[2-4]。研究報道，維持性血液透析患者營養不良的發生率為50％～70％，而營養不良可使患者免疫力下降、透析耐受性降低，易發生感染、出現心腦血管疾病等并發癥，成為影響血液透析患者生活質量和長期生存的重要因素[2]。本研究通過觀察維持性血液透析患者透析間期體重變化對ESRD患者營養不良危險因素的影響，以探討透析間期體重變化與ESRD患者營養不良相關性，以有助于臨床ESRD患者營養不良的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取終末期腎病接受維持型血液透析治療患者71例，其中男42例，女29例，年齡27～71歲，平均（41.3±17.6）歲。原發?。郝阅I小球腎炎26例，糖尿病腎病12例，高血壓腎損害9例，多囊腎4例，痛風腎3例，原因不明17例。入選病例觀察時間為12個月。近兩個月來無活動性感染，腫瘤等疾??；無活動性結核及結核病史。

1.2 方法

1.2.1 血液透析方法 透析液溫度36～37 ℃，透析液流速500 mL/min，血流量230～310 mL/min，每周透析3次，每次4.5 h。全部自體動靜脈內瘺血路，體外最小肝素化抗凝，肝素首劑5～30 mg，后追加2.5～15 mg，根據血凝狀況適當調整，透析結束前半小時停用肝素。1.2.2 一般指標檢測及分組 記錄患者的干體重（DW），記錄每次透析間期體重增長（IDWG），取平均值，計算觀察期IDWG占干體重的平均百分數（IDWG％）；根據公式BMI=體重/身高2（kg/m2）計算體重指數（BMI），體重為透析后干體重，計算觀察前后DW、BMI變化；記錄患者透析前后臥床休息5 min的血壓，記錄收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP），取平均值。根據維持性血液透析患者透析間期平均體重變化（IDWG）分體重控制良好、不良兩組，平均IDWG％＜3.5％為控制良好組（A組），平均IDWG％≥3.5％為控制不良組（B組），其中A組患者40例，B組患者31例。A、B組原發病情況、年齡、性別比例、透析齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.3 實驗室指標檢測 入選MHD患者于觀察時間每2個月檢測以下各指標，共計6次，取平均值。血清白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、脂蛋白ɑ（LPɑ）血糖（BS）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等、血紅蛋白（HB）、紅細胞計數（RBC）、血清急性反應蛋白（CRP）、糖化血紅蛋白（GHB）、標準化蛋白分解率（nPCR）。

1.2.4 人體學指標 包括身高、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（MAC）及上臂肌圍（MAMC）。其中TSF、MAC分別應用皮褶測量儀及軟尺測量，MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）[2]。正常參考值TSF男性為8.3 mm、女性為15.3 mm，MAMC男性為25.3 cm、女性為23.2 cm[2]。

1.3 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件建立數據庫進行數據分析，計量資料以（±s）表示，研究前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A、B組DW、BMI比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。兩組人體學指標比較見表2。兩組患者實驗室指標HB、RBC、TC、TG、LPɑ、HCO-3、nPCR、ALB、CRP比較差異有統計學意義（P＜0.05），BS、GHB兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 A、B兩組DW、BMI、SBP、DBP比較（±s）

表1 A、B兩組DW、BMI、SBP、DBP比較（±s）

*P＜0.05，△P＜0.01，與A組比較

DBP（mm Hg）A組（n=40）2.89±1.280.78±0.89124.3±35.678.5±23.2 B組（n=31）-1.45±2.46*-0.46±1.02△153.1±41.4△91.3±31.2△組別DW（kg）BMI（kg/m2）SBP（mm Hg）

表2 A、B兩組人體指標比較（±s）

表2 A、B兩組人體指標比較（±s）

組別TSF（mm）MAMC（cm）A組（n=40）12.92±2.9723.89±2.67 B組（n=31）8.19±2.0719.87±2.30 P值0.0000.000

表3 A、B兩組實驗室指標比較及nPCR、SPKT/V比較（±s）

表3 A、B兩組實驗室指標比較及nPCR、SPKT/V比較（±s）

組別ALB（g/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LPɑ（mg/L）BS（mmol/L）A組（n=40）39.34±5.214.42±1.242.22±1.25282.43±137.126.78±1.72 B組（n=31）33.75±5.22*5.13±1.43*2.92±1.12*342.36±154.22*7.42±2.51

續表3

3 討論

維持性血液透析患者由于食欲下降，熱量、血蛋白質攝入不足；營養物質通過透析液丟失；尿毒癥及透析所致微炎癥狀態，分解代謝加重，往往并發營養不良。維持性血液透析患者體內儲留的各種化學物質，糖基化終產物等促炎癥代謝產物，導致單核細胞激活刺激細胞因子基因表達各種細胞因子，使患者廣泛存在微炎癥狀態[5]，微炎癥是影響患者營養狀況的關鍵因素[6]，營養不良一旦發生時，血液透析患者極易出現免疫力低下現象，而且情況極差，如果合并了其他疾病或者感染情況將更為糟糕[7]。文獻報道血液透析患者營養不良發生率51.8％，其中輕-中度營養不良發生率42.9％，重度營養不良發生率8.9％[8]。筆者發現透析間期體重控制不良的患者，HB、RBC、ALB、nPCR較控制良好者明顯降低，而且體重控制不良患者體重下降快于控制良好者。體重控制不良患者營養不良的加重考慮為容量負荷加重引起心功能惡化，致食欲降低；同時亦考慮患者水鹽攝入過多致蛋白質等營養物質攝入減少。營養狀況低下可以導致患者淋巴細胞數量及功能降低，免疫功能障礙，易于合并感染及炎癥狀態，感染及炎癥狀態是透析患者常見并發癥，加重營養不良，形成惡性循環[3]。

透析間期體重控制不良的患者由于體重增長較多，可能造成透析不充分，而血液透析不充分會造成尿毒癥毒素淤積、酸中毒、炎癥因子及瘦素蓄積，引起患者胃腸道功能紊亂，導致營養素吸收利用率低。充分透析可使尿毒癥毒素充分清除，有助于改善胃腸道癥狀，糾正酸中毒并降低胰島素抵抗，減少蛋白分解代謝，改善代謝紊亂，全面調節患者的機體內環境及新陳代謝，因此改善營養狀況的前提和基礎是充分血液透析[9]，要求患者嚴格控制體重。根據患者每日尿量、透析次數、透析時間、水腫及血壓等情況確定飲水量，告知患者限制水鈉攝入的重要性和對疾病恢復的影響，使其主動配合使透析間期體重增加控制在2 kg以下[10]。大量臨床研究證明引起攝入不足的原因主要有以下兩點：（1）透析患者體內腫瘤壞死因子、縮膽囊素等抑制食欲因子增高而神經肽等刺激食欲因子含量較低，導致患者進食量明顯減少；（2）由于患者體內代謝性酸中毒、透析不充分、胃腸疾病、藥物、心理等因素影響而致食欲不振，惡心嘔吐，出現厭食，透析患者胃排空延遲也可加重厭食癥狀。這些就造成了患者飲食攝入的絕對不足，從而使由飲食所提供的熱量及相關營養素不能滿足機體需要，導致營養素的不平衡[11]。尿毒癥患者食欲減退，會引起蛋白質的攝入不足。同時血液透析本身可加速蛋白質分解并使蛋白質合成減少[4]。透析不充分可降低蛋白質的攝入，引起患者營養不良。同時營養不良又不利于充分透析，增加患者的并發癥發生率及死亡率[12]。同時由于透析不充分，使終末期患者機體毒素清除不夠及體內容量過多，使交感神經活性增強，更發生心血管疾病及高血壓。患者毒素物質的積累會引起中性粒細胞的移動和吞噬功能受抑制，增加CRP等細胞因子的產生，引起機體免疫能力下降，使感染的風險增加[13-14]。腹膜炎促進炎癥因子的產生，促進機體蛋白質的分解代謝，也同時會抑制患者的食欲，引起蛋白質攝入減少[15-16]。

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The Correlation Analysis of Weight Change of Dialysis Interval Period and the Malnutrition in Maintenance Hemodialysis Patients

QU Xiang-yang， ZHANG Xiao-jun.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：023-025

Objective： To explore the influence of the intermediate dialysis weight change of maintenance hemodialysis patients and analyze correlative factor of the malnutrition. Method： 71 patients with the end-stage renal disease who requiring maintenance hemodialysis were selected. All patients were divided two groups according to the intermediate dialysis weight change. To detect the indexes respectively. The dry weight （DW）， intermediate dialysis weight growth， the change of DW and BMI anthropometric indicators. Result： There were statistically significant of the DW，BMI， between group A and B after 12 months later. There were statistically significant differences in HB， RBC， TC， TG，LPɑ， HCO-3， nPCR， SPKT/V， ALB， and CRP between group A and B， while there were no statistically significant differences in Ca， P， iPTH， BS， GHB. Conclusion： IDWG has advancing effect to the malnutrition of maintenance hemodialysis patients. Correlation with hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state could enhance malnutrition through hypertension， hyperlipemia and chronic inflammation state.

Maintenance hemodialysis； Malnutrition， intermediate dialysis weight growth

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.008

2014-04-15） （本文編輯：王宇）

①山東省濰坊市第二人民醫院 山東 濰坊 261041

曲向陽

First-author’s address： The Second People’s Hospital of Weifang City， Weifang 261041， China