Mini-CEX在醫學生臨床能力培養中的應用

周曉峰　劉慶魚　陳鴻麗　劉　丹　王　杰　趙　琳

首都醫科大學大興教學醫院急診科，北京102600

Mini-CEX在醫學生臨床能力培養中的應用

周曉峰劉慶魚陳鴻麗劉丹王杰趙琳

首都醫科大學大興教學醫院急診科，北京102600

目的探討Mini-CEX在醫學生教學培訓中的應用及價值。方法選取2011年12月～2013年12月間首都醫科大學大興教學醫院急診科進行實習的34名大專醫學生，通過Mini-CEX量表對醫學生進行測評。每名醫學生在實習期間接受至少4次測評。結果經Mini-CEX測評，醫學生了解到自身的薄弱環節并在以后加強練習，各項能力均明顯提高。初次和末次各項能力的合格率比較，差異具有顯著統計學意義（P均＜0.01）。結論Mini-CEX是一種方便易行、成效顯著的醫學教學方法，其推廣實施有利于醫學生更好的成長。

迷你臨床評估；醫學生；臨床能力；教學培訓；醫患溝通

醫學生臨床能力培養是國內外醫學教育界普遍關注的重要問題之一，而健全完善的醫學生臨床能力綜合評估反饋體系是醫學生能力培養的關鍵。醫學生臨床能力的提高不僅指專業知識理論水平的提高，還包括與患者溝通能力、臨床思維能力、操作能力、愛傷觀念、健康宣教、職業精神等綜合水平的提高。如何更好地做好醫學生臨床能力培訓工作是國內乃至于全球醫學教育領域的重要課題。

Mini-CEX的全稱為“Mini-Clinical Evaluation Exercise”，它是美國內科醫學會（American Board of Internal Medicine，ABIM）發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力的測評工具。其過程是指在門、急診或病房工作中，由主治醫師直接觀察住院醫師的臨床診療工作，按照問診、體格檢查、愛傷觀念、臨床判斷、健康教育、組織效能、整體評價等7項分項評分，測評與臨床工作同步進行[1，2]。目前，已有很多國家將Mini-CEX量表作為住院醫師及醫學生臨床能力評估及教學的工具[3，4]。在我國，Mini-CEX量表已被應用于住院醫師的教學中[5]，但少見應用于醫學生，特別是醫學生在急診科臨床教學的報道。本研究通過分析Mini-CEX在急診科醫學生教學培訓的效果，探討其在醫學生教學培訓中的價值。

1　對象與方法

1.1研究對象

選取2011年12月～2013年12月間首都醫科大學大興教學醫院急診科進行實習的大專醫學生，共34名。

1.2方法

研究者制定針對急診科醫學生臨床能力評估的Mini-CEX量表。量表從7個方面（表1）體現了對醫學生的核心能力評估。評分采用三等級、9分制評分，1～3分為有待加強（未達標），4～6分為達標，7～9分為優秀。評估者為首都醫科大學大興教學醫院急診科帶教醫師，每次評估由1～2名醫師參加，隨機挑選本院急診科就診的患者164名。每次評估后，帶教醫師對醫學生的表現進行面對面的反饋輔導并記錄所用時間。每位醫學生在實習期間接受至少4次測評，對比初次和末次各項目的合格率。

1.3統計學方法

所有數據均采用SPSS11．5統計軟件分析，計數資料用例數（構成比）表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況

本研究共完成評估164人次，實習初期、中期、結束時均進行，平均每人接受4．82次測評。測評在16～31 min內完成，平均用時（23．10±2．32）min。所有評估者均能現場給予學生反饋，反饋平均用時（5．16±1．24）min。整個評估過程完成率100%。

2.2實習期間初次和末次Mini-CEX量表評估的合格率比較

由表1可見，醫學生在急診實習初期在問診能力、查體能力、臨床診斷、治療方案、操作能力、溝通能力和整體評價上合格率均較低。經迷你臨床評估，學生在現場通過老師的反饋了解到自身的薄弱環節并在以后加強練習，使醫學生在急診實習末期的各項能力均明顯提高。初次和末次Mini-CEX的合格率比較，差異具有顯著統計學意義。

表1　實習期間初次和末次Mini-CEX量表評估的合格率比較[n（%）]

3　討論

Mini-CEX由CEX（Clinical Evaluation Exercise）發展而來。傳統的CEX是針對第一年住院醫師提出的，由于其耗時約2 h，占據了主治醫師和住院醫師雙方過多的時間，這嚴重制約了CEX的日常應用。Mini-CEX則避免了這一缺陷，它在一個很短的時間內利用真實患者對住院醫師或醫學生的多方面能力作出測試，由主治醫師或高年住院醫師作為觀察者并根據打分表進行打分，然后根據受試者的表現對其做出反饋和指導[5]。Mini-CEX可以測試住院醫師或醫學生在問診能力、查體能力、愛傷觀念、溝通能力、臨床思維能力、臨床理論水平、操作能力及職業態度等多方面能力。與傳統臨床技能考試相比，Mini-CEX通過受試者與患者面對面的溝通，強調了醫德醫風、醫患交流能力的評估，體現了要求醫學生加強對患者人文關懷和提高醫患溝通能力的現實教學要求。

影響Mini-CEX有效性的一個重要因素是臨床教師評價的一致性和準確性，有研究證實[6，7]，雖然不同臨床教師對于個別問題的看法可能存在差異，但隨著測評次數的增加、定期持續的臨床教師培訓、細化統一評分標準等措施的實施，臨床教師間的差異將逐漸加以稀釋。

與客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）及360°反饋評價法相比，Mini-CEX的一個重要優勢在于其將臨床技能考核與臨床實際成功的結合為一體。可以說，Mini-CEX是最實用、最全面、最方便的臨床技能考核方法。它強調了病史采集、體格檢查、醫德醫風、醫患交流、臨床診斷、治療方案、整體評價等七種能力考核要點，基本涵蓋了美國國家醫學考試委員會（NBME）要求的九大臨床能力的培訓范疇[8]。而這七種能力考核要點正是臨床醫師診治患者能力的核心要素，更為重要的是參與Mini-CEX者恰恰是真實的患者，使這種臨床技能考核方法更貼近臨床實際。

本研究針對在急診科實習的醫學生，發現在連續使用Mini-CEX后學生的問診能力、查體能力、臨床診斷、治療方案、操作能力均得到顯著提高。考慮與以下因素有關：①Mini-CEX的實施條件簡單，不僅在病房可以實施，在門診、急診也可操作，且任何時間均可進行；此外，Mini-CEX的實施與臨床工作同步進行，不增加額外負擔，不需要事先安排患者，具有可行性高且簡便易行的特點[8]。這對在急診科實習的醫學生而言尤為重要。②Mini-CEX耗時短暫，一般在20～30 min內即可完成，簡便易行，對于臨床工作繁忙又肩負教學任務的急診臨床教師尤為適用。③急診科病種雜，病情急。傳統的教學方法往往是臨床教師診治患者，醫學生在旁輔助老師完成一些診療工作。醫學生從始至終未能獨立進行病史采集、體格檢查、醫患交流、臨床診斷及治療方案的制定，這就造成相當數量的醫學生在急診科出科后不清楚學到了什么，甚至在老師不在場的情況下，碰到急診患者不知所措。Mini-CEX則把真正的急診患者推到了醫學生身邊，推動醫學生充分發揮“主觀能動性”，獨立依據所學到的醫學知識結合患者實際，為患者進行診療工作。而臨床教師則在旁現場指導，既保證了患者得到及時的診治，又讓醫學生得到了實際鍛煉與提高。④臨床教師對醫學生“手把手”進行指導，并從每個細節通盤考察，將需要改進的部分明確告訴醫學生，有利于醫學生有針對性地提高臨床能力。⑤醫學生接受連續多次Mini-CEX，而每次指導教師不同，長此以往有利于醫學生博采眾長，將每位臨床教師的心得、經驗積于一身。⑥Mini-CEX表面是臨床教師考察并促進醫學生提高的過程，另一方面看又是醫學生與臨床教師相互溝通、相互交流的重要途徑。醫學生在這一時間里可以將自己在理論、實踐中的問題向臨床教師請教；臨床教師也可通過這一教學過程充分肯定醫學生的學習成績，鼓勵、勉勵醫學生，并婉轉的指出努力方向[9-11]。

本研究表明，醫學生在連續使用Mini-CEX后其醫患溝通能力明顯提高，這與既往多項研究結果一致[12，13]。這是因為與我國傳統臨床技能考核相比，Mini-CEX特別重視醫患溝通與人文關懷，它把醫德醫風、醫患交流、愛傷觀念作為臨床能力考核的重要環節之一。而這對于我國的醫學生的培養具有特殊重要意義。有調查顯示，當前我國醫療糾紛中60%～70%的主因并非醫療技術差錯，而是醫患溝通的缺失。不尊重患者權益、不充分履行告知義務等情況在醫療行為中時有發生。從這個角度講，加強醫患溝通能力的培養，特別是針對我國實習醫學生醫患溝通能力的培養具有重要現實意義。目前復旦大學附屬華山醫院、哈爾濱醫科大學第一臨床醫學院等大陸醫學院校既美國、英國、荷蘭、阿根廷、澳大利亞和中國臺灣之后已開始先后將Mini-CEX應用于臨床醫學生的考評和教學中[8]。

總之，Mini-CEX是一種方便易行、成效顯著的醫學教學方法，對在急診科實習的醫學生亦是如此。其推廣實施有利于提高醫學生的培訓質量，加強醫學生對理論知識的理解，不斷提高醫學生臨床醫療水平、醫患溝通能力和愛傷觀念，有利于醫學生更好、更快的成長。

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Application of Mini-CEX in training clinical ability of medical students

ZHOU XiaofengLIU QingyuCHEN HongliLIU DanWANG JieZHAO Lin
Department of Emergency Medicine，Daxing Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing102600，China

Objective To study the value of Mini-CEX in the teaching and training medical students.Methods All 34 junior college students of Capital Medical University were evaluated by Mini-CEX during practicing in Emergency Department of Daxing Hospital since Dec 2011 to Dec 2013.Every junior college student was evaluated at least 4 times. Results The medical students realized their weaknesses by Mini-CEX.And their clinical ability was improved after strengthening exercises.There was significant statistics difference between the first and the last qualified rates of clinical ability（P＜0.01）.Conclusion Mini-CEX is a convenient and effective medical students medical teaching method. The implementation of Mini-CEX is benefit to grow better for medical students.

Mini-CEX；Medical student；Clinical ability；Teaching and training；Doctor-patient communication

R192

C

1673-9701（2015）07-0115-03

（2014-12-22）