“空雨衣” 醫學人文與人文醫學

文/王一方 北京大學醫學人文研究院

“空雨衣” 醫學人文與人文醫學

文/王一方 北京大學醫學人文研究院

“空雨衣”是美國明尼波理斯市城市公園的一座銅質雕塑，遠看像一個卓然自立的人，近看則是一件徒有其形、沒有軀體的空雨衣。暗喻內涵模糊、概念飄忽的事物與學說。在許多人眼里，醫學人文似乎也是一件“空雨衣”，在這些人的心中，醫學人文只是一份理想的職業姿態，一種美好的情愫，既不具備學理建構，也無法成為行動邏輯，更談不上內化成為一種職業人格。醫學人文正遭逢“葉公好龍”的尷尬，產生這一疑問的直接原因是醫學人文學界對于自身的核心概念、核心理論、核心功能缺乏基本的建構與辨析。本文試圖對核心概念、核心理論、核心功能提出一些新的認知和解讀。

醫學 人文 轉型 反思

概念之辨

醫學人文,語意上存有兩個涵義，一是醫學中的人文內核，解釋醫學的人文性與人文化趨勢；二是醫學與人文，揭示醫學與人文學科的交集、互動關系。醫學中的人文屬性，首先是醫學歷史長河中積淀的人文精神，常常外化為一份價值感召、生存方式、職業情愫與情懷。一個以人性關懷為基本特征的執業姿態，是職業生涯中不斷追求的理想主義色彩濃厚的“烏托邦”境界，擬或是一場矯正技術主義偏失的人文化的醫學改良運動；旨在通過批評、反思來揭示、重建醫學與健康的完整性，調整好現代醫學語境中理性與良知、理性與經驗、人與疾病、人與技術、人與金錢、人與人的關系。醫學人文最常用的一個范疇還是推進醫學人文化的學科群，既包括文史哲、倫理、心理、人類學、藝術、宗教等人文學科，也涵蓋一些社會學科，如法學、社會學等。

近年來人文醫學的概念不斷見諸于專業論文與社會文本，甚至成為醫學院校中的學科建制，目的是張揚醫學人文的主體性、獨立性。它留給人們的印象是醫學的價值裂變業已完成，分化為技術醫學與人文（社會）醫學兩大陣營。不同于醫學研究方向與技術手段的裂變，可以清晰地劃分基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、護理醫學、康復醫學、影像醫學，人文醫學伴生于技術醫學，無法與之割裂開來。所謂人文醫學本質上是人文化的技術醫學，它貫穿于技術之中的人文倡導；是一次精神的（價值）覺醒與哲學倫理站隊，許多醫學大師到晚年都表現出鮮明的人文醫學立場。人文與技術的關系如同皮與毛，技術是皮，人文是毛，皮之不存，毛將焉附？相反，毛之不繁，皮將失澤。另一種理解的維度是，人文醫學與技術醫學分屬于不同的層級。技術醫學是一階的學術（直接面對患者和疾病），追求真相與真理，人文醫學是二階學術（反思與批判），它不是解剖學、診斷學、治療學，它恰恰是對解剖的解剖，對診斷的診斷，對治療的治療，追求醫學的真諦，從而幫助醫學擺脫當代高技術的異化與現代性的危機。

攝影/羅貽鳳 北京友誼醫院產科

理論之鏡

無論是醫學人文，還是人文醫學，都需要建構出獨立的學科理論基石、母題，發展出獨特的理論和學說譜系，完善出自己的研究范式。目前的尷尬是拘泥于學科群的定性與認知，醫學人文的理論關切每每將目光分屬于醫學哲學、醫學史、醫學倫理、醫學心理學、醫學人類學、衛生法學、醫學社會學、敘事醫學等特定的學科領域，使得醫學人文這一有著強烈理論醫學訴求的學科缺乏共同的理論聚焦，只能在二級學科層次談論醫學人文的理論譜系和方法選擇，這在某種意義上減損了醫學人文對于當代醫學的理論燭照。其實，醫學的人文性（本質）與人文化（趨勢），不同于科學性與科學化，也不同于技術性與技術化，有著自身的歷史稟賦與現實追求，需要對其進行理論詮釋和思想建構。

醫學人文的基本使命是對當下醫學的價值做出基線式的叩問與廓清。回顧近50年來醫學人文的重大事件，從卡拉漢發起的“醫學目的”大討論（1994年），芝加哥大學等10所院校對“醫學與人類價值”的系統開掘（1969年），恩格爾的“新醫學模式”的倡導（1977年），到佩里格里諾關于醫學學科二元屬性的認知（即醫學是科學中最人文的，人文中最科學的學科，醫學人文包涵醫學人文化與醫生人性化兩大使命），很遺憾的是中國醫學界全然沒有掌握理論“發球權”，只是一味的跟風討論。所謂理論“發球權”本質上就是提問權（而非解題權），當然不是一般的提問，而是針對醫學的全球性、全局性、戰略性問題進行提問。當下，有2個尚處于萌生期的重大問題擺在我們面前，希望中國學者率先熟思于先，凝練成為厚重的世紀命題，一是“全人醫學模式”，二是“醫學的現代性困境及其突圍”。

全人醫學（全人照顧、整合醫療）模式受醫學界全人教育理念的啟發，也源自安寧緩和醫療的臨床策略，逐漸地將醫學的思域由軀體干預、心理撫慰，提升到靈性照顧層面，身—心—靈的整合相較于“生物—心理—社會”醫學模式有更豐富的內涵，也是被專門化、客體化、對象化趨勢分裂的4大醫學向度（生物的、理化的、社會的、人文的）彌合，實現全科協同（科間）、全程統籌（從健康到疾病，從初生到死亡，從治療到康復）、全隊介入（醫—護、心理師、社工、康復師），全能應對（技術勝任力，兼備人文勝任力）。這些理念已經在臨床醫學人文層面發酵，希望理論界有所升華，產生新的世紀之問。

當代醫學處在3大轉型的交疊之中，一是社會快速轉型，不僅從封閉走向全面開放，從計劃經濟走向市場經濟，從農耕社會轉向工業社會，甚至后工業社會，引發社會各階層的激烈震蕩，部分社會訴求與矛盾轉向醫療與健康領域；二是疾病譜的變遷，醫學的轉型，從生物醫學模式轉向身心社、身心靈的醫學模式，無論醫學界還是社會大眾都表現出極大的不適應；三是新醫改帶來醫療保障覆蓋面的迅速擴大，支付方式與體系的巨大改變，而醫療體系的體制機制與治理模式還存在眾多遺留問題，亟待改革與完善。社會就醫心理與行為、醫患關系也隨之巨變，轉型期各種矛盾集中凸顯，中國醫學的現代性危機呈現“風急浪高”的特點，具體表現為“求醫不甘，死不瞑目”，醫生被“妖魔化”、醫學被“污名化”、醫患關系“惡質化”的深層危機一時難以緩和。為何醫學做得越多，抱怨越多？在低技術時代，患者對醫生、醫院的滿意度高，而如今的高技術、高消費時代，反而出現了較低滿意度？為何個別醫護人員占據了技術制高點，卻失守了道德制高點？為何在互聯網時代，社會對醫療保健知識了解越多卻誤解越深！這些困惑已經在深化醫改的進程中逐一暴露，但只是作為管理問題，或者體制機制問題予以分析，并提出相應的破解辦法，而沒有置于理論醫學的高度來透析，尋求社會文化心理的整體解決方案，也沒有在醫學的價值旨向上探究現代性危機。這亟待醫學人文學界給予有深度的理論開掘與理性建構，形成中國特色的醫改基礎理論，以及針對中國問題（面臨技術主義、消費主義的雙重糾結）的技術哲學反思。醫學技術哲學的危機感還不是一般意義的技術批判與反思，而是對新的技術創造物（手術機器人、克隆人）的倫理定位以及人—機，人類—人類創造物并存、并行境遇中人的主體性的維護。

功能拓展與根植臨床

醫學人文不是空穴來風，是情感和價值呼喚。醫學人文也不是空洞說教，是心靈的修補與修煉，是精神和信仰的建構，是理論底氣。當代醫學人文不是客廳里的閑聊，而是堅實土地上的耕耘，具有堅硬的5大使命。它們分別是人文醫學：致力于學術拓展，價值引領，承擔著理論醫學建構與論證的使命；人文醫療：旨在推動臨床醫學人文的建制化、操作化；人文醫管：倡導以人性化為特色的基礎管理與管理創新；人文醫教：全人醫學模式引領下的教學改革，如住院醫師規范化培訓中的醫學人文補課；人文醫改：超越金錢、技術，直抵人性，破解醫改深水區的難題。以下重點討論人文醫學與人文醫療的路徑。

人文醫學的理論拓展應歸屬于醫學論（Medicine Studies），它發端于科學論（STS）。醫學不僅是科學與技術（有用、有理、有根），是一門人學（有德、有情、有靈），具有生物學屬性、理化屬性（拉美特利命題/人是機器，逆命題/機器是人，機械論的元勛）、社會屬性、萬物之靈的人文屬性等多個向度，西方的知識譜系中有“STM”的平行或并列理解。

首先是關于醫學學科屬性與向度的叩問。百年來諸多醫學思想家對此都有自己的獨立見解，譬如貝爾納直覺（實驗醫學路徑劍走偏鋒的軀體維度不會被醫學哲學所認同），奧斯勒命題（醫學是不確定的科學與可能性的藝術），薛定諤命題（生命現象可能用理化原理來充分解釋嗎？表達了新物理學的追尋，希望擺脫機械論，改變傳統物理學的格局來充分解釋生命，預示了原子物理學、生物物理學、生命物理學的邏輯進路），穆森的挑戰（醫學不可能是一門科學），舍勒的位序學說（從感官到算計、生命感、崇高感、神圣感，揭示與維護生命神圣與職業神圣）。

醫學目的反思與討論直擊醫學與死亡（衰老）的較量。古希臘神話中就有阿斯克勒皮俄斯與宙斯的博弈，宙斯指派阿斯克勒皮俄斯去救死扶傷，卻又不允許其起死回生（當阿斯克勒皮俄斯能夠起死回生時卻被宙斯用雷劈死了），開啟了全新的醫學范疇與張力的思辨：征服與敬畏，苦難的拯救，靈魂的救渡，醫學的理想與理想的醫學：好醫學、好醫生標準的建構，理性與經驗，預防與治療，干預與順應，消殺與共生，觀察與體驗，治療與照顧，實驗室路徑與博物學路徑，循證與敘事，理性與良知。尋找新的融涵性：知識不是信仰，生命無比神圣，技術不是藝術，真理不是真諦，正確不一定正當，工具不是目的，科學不是絕對，規范不是刻板。

醫學的現代性危機與突圍，挖掘醫學做得越多，抱怨越多，了解越多，誤解越深的價值悖反，反思占據技術制高點，失守道德制高點，得到了真相，失去了真誠，得到了真理，失去了真諦的價值失序，以及低技術—高滿意度，高技術—低滿意度的價值錯位。

臨床醫學人文作為一項職業素養著力培育人文關懷能力，其本質是人性甘泉的灌注，是服務者目光、語言、肢體（體溫）、知識、情感、意志、心靈的投入，常常表述為關注、關切、關心、關情、關懷。其特征是發自心靈深處的真牽掛（不嬌揉，不做作）、普適性（無差別）、難測評（不易量化，評估，定價的模糊與泛化）、無止境，包涵著理想主義的“烏托邦”（無痛、無疾、無死、無哀）希冀。價值基線是慈悲為懷、寬厚為懷、無條件、無歧視。其精神底蘊是仁愛，博愛天性，對弱者的悲憫，利他主義的道德境界，同病相憐的體驗映照。其難點是關懷的具象化、細節化、強度、可感受性。

臨床醫學人文訓練不僅增進人文勝任力，還旨在刷新醫學人文的觀念，重新標定臨床醫學的價值基線，一是重新審視醫學的目的與張力，譬如真理與情理，知識與信仰，知識增長與精神發育，科學與人學，技術與人性。二是認同語言的撫慰、故事的啟迪、觀念的隱喻跟手術刀、藥片一樣重要，有時比它們更重要。三是確認照顧比治療重要，陪伴比救助重要。治療、救助的窗口小又窄，照顧、陪伴的窗口大又寬，醫學無法包治百病,但可以通過照顧、陪伴關愛百人，情暖百家，安頓百魂。四是認識身—心—靈、知—情—意、救助—拯救—救贖（救渡）的遞進關系，樹立更高的救治目標。五是明白醫學人文關懷不僅只是憐愛。僅有愛是不夠的，要幫助病患確立新的生死觀、疾苦觀、醫療觀。

總之，隨著醫學人文逐步走進理論殿堂和臨床現場，“空雨衣”的疑竇便不攻自破了。

王一方，醫學碩士，北京大學醫學人文研究院醫學哲學教授，兼任中國自然辯證法研究會醫學哲學專業委員會常務理事，中國醫師協會道德建設委員會委員，《醫學與哲學》《英國醫學雜志中文版》及本刊編委，著有《醫學人文十五講》《醫學是什么》《人的醫學》《中國人的病與藥》等書。