距下關節牽開植骨融合術治療跟骨骨折畸形愈合的效果

李東風　李先啟　燕志遠　王書沛

距下關節牽開植骨融合術治療跟骨骨折畸形愈合的效果

李東風李先啟燕志遠王書沛

目的 探討距下關節牽開植骨融合術治療跟骨骨折畸形愈合的效果。方法 對27患者共28足跟骨骨折畸形愈合進行切除跟骨外側膨出的骨突、糾正跟骨偏斜、牽開距下關節、植入合適高度的雙楔形骨塊。結果 隨訪10～38個月，平均隨訪（17±2.1）個月，對治療結果進行評定。跟骨畸形有所改善，患足疼痛消失或減輕，患足步態改善，患者術后均較滿意。根據美國足踝創傷協會評分，自術前17～55分，平均（34.9±2.6）分升至術后44～87分，平均（78.4±2.4）分。疼痛評分術前6～l0分，平均（8.3±1.2）分至術后0～4分，平均（2.1±1.0）分。結論 距下關節牽開雙楔形植骨融合術,是治療跟骨骨折畸形愈合的一種可行的效果好的辦法。

跟骨骨折；畸形愈合；植骨；距下融合

跟骨骨折是骨科臨床常見骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%～65%，早期處理不當或延誤治療，可造成畸形愈合，足部疼痛及功能障礙，致殘率高達30%[1]。跟骨骨折畸形愈合主要表現為跟骨高度丟失，內、外翻畸形，關節面不平整，跟部增寬及足弓塌陷變形等。由此而產生后足疼痛，距下關節不穩定，距下關節紊亂及步態改變等，嚴重影響患者的日常生活和工作。選取2007年4月～2012年11月行跟骨骨折畸形愈合行距下關節牽開植骨融合患者27例（28足）進行分析，具體報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組陳舊跟骨骨折畸形愈合患者共27例（28足），男性26例，女1例；年齡16～54歲；右側18例，左側8例，雙側1例，其中Sanders II型15例，Ⅲ型12例，傷后至手術時間為11～20個月，平均（13.0±1.7）個月；多數患者術前均有跟骨外側疼痛，行走受限和后足內外翻畸形，行走步態異常的臨床表現；手術前行常規X片檢查及CT掃描。

1.2手術方法

采用Picot后外側縱向入路，顯露跟骨外側壁和距下關節的后關節面；切除跟骨外側膨出的骨突，刮除殘留的距骨和跟骨關節面的關節軟骨[2]。根據跟骨向內外偏斜不同，矯正跟骨偏斜。用器械撐開距下關節，牽開間隙與因骨折造成的高度丟失基本相等，將取自同側髂嵴的三面皮質骨塊作結構性植骨維持牽開高度，根據內外側間隙寬窄的不同，將植骨塊修成后高前低及內高外低或外高內低的雙楔形植入，殘余間隙植入碎骨塊，檢查植骨高度必須合適，跟骨偏斜必須糾正，以兩枚6.5 mm螺釘經跟骨結節直至距骨體進行固定；個別病例跟腱攣縮，牽開間隙不能達到預期高度，應適當延長跟腱[3]。

1.3術后處理及評價

術后24 h拔除引流片，石膏固定2～3月，扶雙拐患足不負重行走，關節融合達骨性愈合后拆石膏，進行功能鍛煉。足部功能評分： 根據美國足踝外科協會（AOFAS） Maryland 足部評分系統[4]，評定手術前、手術后末次隨訪時間足部功能評分。該標準包括疼痛、日常生活及工作能力、行走能力、行走是否需輔助工具、踝關節活動范圍、跛行程度等，共100分。優：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分，觀察所有患者手術前、手術后末次隨訪時間跟骨側位、軸位和CT片，測量跟骨結節關節（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角），由于疼痛是患者治療的主要原因，因此，疼痛評分（10分法）單獨列出。

2　結果

所有患者全部獲得隨訪，隨訪時間16～30個月，平均隨訪時間（22.4±2.2）個月。無一例發生皮瓣壞死，未發生螺絲釘松動、斷裂及內固定失敗，隨訪過程中部分病例有矯正高度的少量丟失。疼痛評分術前7～10分，平均術前評分（8.2±3.1）分，術后降至（2.1±2.0）分。足部功能評分：手術前優0例，良0例，可6例，差21例；手術后末次隨訪時優16例，良7例，可4例，差0例，優良率為85.2%。手術后末次隨訪時足部功能評分及疼痛評分、影像學指標均較手術前改善，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表1。

表1　手術前與手術后末次隨訪時評分及影像指標

3　討論

3.1跟骨骨折畸形愈合病理學改變

跟骨骨折不恰當的治療或由于其它原因延誤治療均可能導致骨折畸形愈合，由此導致的病理學改變復雜多樣：（1）跟骨距下關節后關節面的不平整導致疼痛性創傷性關節炎。（2）跟骨外側壁增寬導致腓骨長、短肌腱移位，即腓骨下撞擊的發生，足跟的增寬也產生神經的卡壓。（3）跟骨高度喪失，跟腱止點向上向前移位，引起跟腱力作用點的力臂縮短，以致其肌力減弱。（4）距骨相對背屈，影響脛距關節的背伸活動，形成脛距撞擊、踝關節骨性關節炎[5]。以上病理變化常導致后足疼痛，踝關節活動受限，步態異常，穿鞋不適等。

3.2手術方法選擇

有癥狀的跟骨骨折畸形愈合有多種方法，如距跟關節原位融合，三關節融合，距下關節牽開融合等。距下關節牽開融合手術操作相對簡單，同時恢復跟骨高度，改善跟腱力臂，解除跟腓撞擊，融合的同時進行后足內外翻的矯正。

3.3距下關節牽開融合術要點

（1）入路：處理跟骨骨折畸形愈合的手術入路方法多樣。用Picot后外側縱向入路，可清楚顯露距下關節后側關節面，牽開時可準確判斷間隙的高度及內外側間隙的平衡。（2）牽開高度：距下關節牽開融合治療跟骨骨折畸形愈合的主要目的，是矯正畸形和異常的力線，重建跟骨的高度，恢復肢體長度。術中牽開的高度可在術前進行計算：若足跟骨折，術前要攝雙足跟骨側位X片，對比測量雙跟骨丘突的高度，患足跟骨實際高度和正常跟骨高度相減，再加上做距下融合術切下的跟距兩關節面的高度之和，就是要牽開的合適高度。（3）植骨：牽開的間隙要行結構性植骨才能夠維持矯正高度，牽開到預期高度后，保持跟骨不內翻也不外翻，根據內外側間隙寬窄的不同，將取自同側髂嵴的三面皮質骨塊修成后高前低及內高外低或外高內低的雙楔形后植入，殘余間隙植入碎骨塊以增加融合面積，以兩枚6.5 mm松質骨螺釘經跟骨結節直至距骨體進行固定，以保證植骨塊的穩定及維持矯正高度。（4）跟腱延長：絕大部分病例不需要跟腱延長，如果牽開間隙和預計牽開間隙相差太多，往往和跟腱攣縮有關，需適當行跟腱延長，本組病例有1例進行了跟腱延長。（5）術后康復：術后石膏托固定8～12周，直至復查X片有明確的愈合征象方可負重，按照“早鍛煉晚負重”的原則進行。

3.4 距下關節牽開融合的意義

Bohler角常被用作判定跟骨骨折嚴重程度和評估跟骨骨折治療效果的重要指標[6]，其意義在于評價跟骨骨折的壓縮程度和以后的足跟部畸形程度[7]。距下關節牽開，可有效恢復Bohler角，使上移的跟骨結節下移，跟腱張力恢復，小腿三頭肌有效力臂恢復，改善足部力量，跟骨牽開的同時可矯正跟骨的內外翻，改善足部畸形，距下關節融合可穩定距下關節，消除創傷性關節炎所致疼痛，改善步態。

綜上所述，對于跟骨骨折畸形愈合的手術治療，目前尚未有被公認為最有效的手術方法，單一手術方法不能解決畸形愈合所產生的所有問題[8]；距下關節牽開融合術手術操作相對簡單，手術并發癥少，臨床效果滿意，可降低跟骨骨折畸形愈合患者的病殘率。

[1]Heppnstal R B. Fracture treatmant and healing[M]. Philadelphia：WB Saunders Company，1980：860．

[2]俞光榮，燕曉宇. 跟骨骨折治療方法的選擇[J]. 中華骨科雜志，2006，26（2）：134-140.

[3]王秀會，許國詳，王子平，等. 跟骨骨折治療效果不良的原因分析[J]. 實用骨科雜志，2001，7（5）：343-345.

[4]KlitaokaI H B，Alexander L J，Adelaar R S，et al. Clinicalrating systems for the ankle-hindfoot，hallux，and lesser toes[J]. Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353．

[5]李逸群，吳峰，陳志維，等. 跟骨截骨矯形距下關節植骨融合術治療嚴重跟骨骨折畸形愈合的療效[J]. 廣東醫學，2013，34（2）：215-218.

[6]梁軍，胡濱成. 跟骨的形態結構特點及其臨床意義[J]. 中國臨床解剖學雜志，2000，18（2）：118-120.

[7]Sarrafian S K.Biomechanics of subtalar joint complex[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research number，1993（290）：17-26.

[8]常敏，高啟龍. 截骨矯形架橋植骨改善陳舊跟骨骨折畸形的療效[J]. 實用醫學雜志，2009，25（17）：2870-2872.

The Effect of Subtalar Joint Bone Grafiting Fusion Surgery in Treatment of Retractor Calcaneal Malunion

LI Dongfeng LI Xianqi YAN Zhiyuan WANG Shupei, Department of Orthopedic, Xuzhou City Kuangshan Hospital, Xuzhou 221006, Chian

Objective To explore the effect of subtalar joint bone grafiting fusion surgery in treatment of retractor calcaneal malunion. Methods Selected 27 patients with a total of 28 feet calcaneal fracture malunion calcaneal lateral bulging process of bone, corrected calcaneus skew, pull open the subtalar joint, suitable for implantation height double wedge bone block. Results Followed up for 10 to 38 months, the average follow-up of (17±2.1) months, the treatment results were assessed. The deformity of the patients was improved, the pain disappeared reduced, and the patient had a significant improvement. According to the American ankle trauma association score, since the preoperative 17 to 55 points, the average of (34.9±2.6) points to postoperative 44 to 87 points, the average was (78.4±2.4) points. The pain score 6 to l0 points, the average was (8.3±1.2) points, after the 0 to 4 points, the average was (2.1±1.0) points. Conclusion Joint distraction double wedge bone graft fusion, deformity healing a feasible effect is good way for the treatment of calcaneal fracture.

Calcaneal fracture, Malunion, Bone grafiting, Subtalar fusion

R274.1

A

1674-9308（2015）31-0113-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.079

221006江蘇省徐州市礦山醫院骨科