紅細胞分布寬度對急性冠狀動脈綜合征患者預后預測價值的Meta分析

周韻，李東澤，羅俊一，吳婷婷，楊毅寧，馬依彤，李曉梅

紅細胞分布寬度對急性冠狀動脈綜合征患者預后預測價值的Meta分析

周韻，李東澤，羅俊一，吳婷婷，楊毅寧，馬依彤，李曉梅

目的：系統評價紅細胞分布寬度（RDW）對急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者住院期間及長期預后的預測價值。

方法：檢索PubMed、EMBase、Cochrane Library、萬方數據庫和中國知網數據庫，自建庫時間至2015-04發表的相關文獻，同時檢索納入文章的參考文獻。按照納入排除標準篩選文獻，提取納入文獻相關資料。采用RevMan5.3軟件進行數據分析。

結果：共納入11篇文獻，9 999例ACS患者。與RDW≤14%患者相比，RDW＞14%患者住院期間和長期全因死亡[住院期間風險比（RR）=1.67， 95%可信區間（CI）: 1.26～2.23，P=0.0004；長期 RR=2.06，95%CI：1.80～2.35，P＜0.00001）、主要不良心血管事件（住院期間 RR=1.44，95%CI: 1.05～1.97，P=0.03；長期 RR=1.87， 95%CI：1.39～2.53，P＜ 0.0001）]的風險較高；此外，RDW ＞ 14%患者長期發生心血管死亡事件（ RR=2.84，95%CI：2.29～3.53，P＜ 0.00001）和心力衰竭（ RR=2.1，95%CI：1.70～2.58，P＜ 0.0001）的風險亦較高。

結論：RDW＞14%是ACS患者住院期間和長期預后的危險因素，RDW對ACS患者住院期間及長期預后具有預測價值。

紅細胞分布寬度；急性冠狀動脈綜合征；Meta 分析

Methods: We searched the relevant articles with references from PubMed, EMBase, Cochrane library, Wanfang database and China national knowledge database from their establishment to April 2015. The articles were screened by the standard rule of intake and exclusion, the data was analyzed by RevMan 5.3 software.

Results: A total of 11 documents with 9999 ACS patients were enrolled. Compared to the patients with RDW ≤ 14%, those with RDW ＞ 14% had the higher risks of in-hospital mortality (RR=1.67, 95%CI 1.26-2.23, P=0.0004) and long-term allcause mortality (RR=2.06, 95%CI 1.80-2.35, P＜0.00001); higher incidence of in-hospital MACE (RR=1.44, 95% CI 1.05-1.97, P=0.03) and long-term MACE (RR=1.87, 95% CI 1.39 -2.53, P＜0.0001); in addition, higher risks of long-term cardiovascular death (RR=2.84, 95% CI 2.29-3.53, P＜0.00001) and heart failure (RR=2.1, 95%CI 1.70-2.58, P＜0.0001).

Conclusion: RDW had the predict value for in-hospital and long-time prognosis in ACS patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1048.)

急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者出院1年后冠狀動脈（冠脈）事件發生率為12.5%，死亡率3.4%，血栓性事件發生率為8.4%。因此，尋找一個合適的預后標記物對ACS患者的不良事件風險進行預測分層，以降低ACS不良預后的發生顯得尤為必要。ACS預后與炎癥反應、氧化應激、組織缺氧、神經體液過度活化和血管內皮功能障礙等密切相關[1]。紅細胞分布寬度（RDW）是炎性指標的一種，可反映體內多種生物標志物水平失衡[2]。RDW可通過炎癥反映ACS患者預后[3]。最新的研究表明，RDW是ACS患者臨床預后的重要生物標記物[4,5]。大多研究顯示RDW與ACS患者在院期間和長期預后間存在正相關關系，但單個研究由于數據提取、人口數量和數據分析之間的差異，導致研究間關聯強度各不相同。本研究擬通過Meta分析系統性的評估RDW和ACS患者住院期間和長期預后的相關性。

1 資料與方法

檢索方法：我們檢索了PubMed、EMBase、Cochrane Library、萬方數據庫和中國知網數據庫。檢索時間為：建庫時間至2015-04（無語言限制）。英文檢索詞為：Acute coronary artery syndrome（ACS），Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction（NSTEMI），ST-segment Elevation Myocardial Infarction（STEMI），Unstable Angina Pectoris（UAP），Percutaneous Coronary Intervention（PCI），Coronary Revascularization，Coronary Angiography（CAG），Coronary Artery Bypass Grafting（CABG） and Red blood cell distribution width（RDW）。中文檢索詞為：急性冠狀動脈綜合征，非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心肌梗死，不穩定性心絞痛，經皮冠狀動脈介入治療，冠狀動脈血運重建術，冠狀動脈造影，冠狀動脈旁路移植術和紅細胞分布寬度。此外，我們查詢了納入文章的參考文獻，以防止出現文獻的漏選。

納入排除標準：同時滿足以下條件的文獻被納入：（1）研究對象為所有ACS患者；（2）研究類型為隨機對照研究或非隨機對照研究；（3）有住院期間隨訪或隨訪時間 ≥ 6個月；（4）RDW分組包含RDW≤14%和RDW＞14%（取值范圍差異小可納入）；（5）研究結果包含全因死亡、主要不良心血管事件、心血管死亡，再發心力衰竭中一種。排除標準：（1）綜述及重復文獻；（2）隨訪時間＜ 6個月且不含住院期間隨訪；（3）無相關數據或數據不完整。文獻納入排除由2名研究者獨立進行，研究者出現分歧且不能協商解決時，由通訊作者最終決定。

質量評估和數據提取：質量評價選用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS），通過3個方面對文獻進行評價：研究人群選擇，可比性和結果測量，滿分為9顆星。數據提取包括：作者、發表時間、國家、文章類型、研究人數、隨訪時間、基礎疾病和不良結局等。所有文獻的質量評價及數據提取均由2名研究者獨立進行。

數據處理和統計學分析：計數資料采用風險比（RR）和95%可信區間（CI）作為效應量。納入文章間異質性采用Cochineal Q檢驗，并用I2表示。I2≤50%提示異質性無統計學意義，采用固定效應模型，I2＞ 50%采用隨機效應模型進行合并分析，并分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析。Meta分析采RevMan 5.3軟件進行。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據納入排除標準檢索出2 801篇相關文獻，其中英文2 692篇，中文109篇。排除重復文獻454篇，通過摘要和題目排除文獻2 298篇，剩余49篇。通過閱讀全文排除病例對照文章22篇、無相關預后文章8篇、隨訪時間＜ 6個月文章2篇、無可用數據文章6篇，最終納入11篇文獻。納入文獻一般特征見表1，納入文獻質量評價見表2，納入文獻主要不良事件見表3。11篇文獻共納入9 999 例ACS患者。413例患者住院期間出現不良事件，全因死亡204例，發生主要不良心血管事件213例；2 380例患者長期隨訪后出現不良事件，其中全因死亡735例，發生主要不良心血管事件1 198例，心血管死亡205例，再發心力衰竭242例。

2.2 Meta分析結果（表4）

RDW和住院期間全因死亡事件：共3篇文章描述了RDW與ACS患者住院期間死亡事件的相關性。文獻間異質性無統計學意義（I2=25%），固定效應模型分析顯示：RDW ＞ 14%是ACS患者住院期間發生全因死亡的危險因素（RR=1.67，95%CI：1.26～2.23，P=0.0004）

表1 納入研究的一般特征

表2 納入研究質量評價情況

RDW和住院期間主要不良心血管事件：2篇文章描述了RDW與ACS患者住院期間主要不良心血管事件的相關性。文獻間異質性無統計學意義（I2=0%），固定效應模型分析顯示：RDW ＞14%是ACS患者住院期間發生主要不良心血管事件的危險因素（RR=1.44，95%CI：1.05～1.97，P=0.03）。

RDW和長期全因死亡事件：共6篇文獻描述了RDW與ACS患者長期死亡事件的相關性。文獻間異質性無統計學意義（I2=47%），固定效應模型分析顯示：RDW ＞ 14%是ACS患者長期發生全因死亡事件的危險因素（RR=2.06，95%CI：1.80～2.35， P＜0.00001）。亞組分析顯示：不同研究實施地區、文章類型、研究人數和隨訪時間對異質性有影響（表5）。

RDW和長期主要不良心血管事件：共5篇文章描述了RDW與ACS患者長期主要不良心血管事件的相關性。文獻間具有異質性（I2=80%），采用隨機效應模型分析，結果顯示：RDW＞14%是ACS患者長期發生主要不良心血管事件的危險因素（RR=1.87，95%CI：1.39～2.53，P＜0.0001）。分析顯示：不同研究實施地區、研究人數和隨訪時間對異質性有影響（表6）。

RDW和長期心血管死亡事件：共5篇文章描述了RDW與ACS患者長期心血管死亡事件的相關性。文獻間異質性無統計學意義（I2=0%），固定效應模型分析顯示：RDW ＞ 14%是ACS患者長期心血管死亡事件的危險因素（RR=2.84，95%CI：2.29～3.53，P＜0.00001）。

RDW和再發心力衰竭事件：4篇文獻描述了RDW與ACS患者長期發生心力衰竭事件的相關性。文獻間異質性無統計學意義（I2=41%），固定效應模型顯示：RDW ＞ 14%是ACS患者長期發生心力衰竭的危險因素（RR=2.10，95%CI：1.70～2.58，P＜0.0001）。

表3 11篇文獻中9 999例急性冠狀動脈綜合征患者住院期間和遠期發生的主要不良事件

表4 急性冠狀動脈綜合征患者住院期間和遠期發生主要不良事件的Meta分析

表5 遠期全因死亡事件分析

表6 遠期主要不良心血管事件分析

3 討論

本研究首次系統性的研究了RDW對ACS患者住院期間及長期預后的價值。包含11篇文獻共9 999例患者，413例住院期間不良結局和2 380例長期不良結局。在研究中我們發現RDW＞14%的ACS患者住院全因死亡風險和主要不良心血管事件發生風險分別是RDW≤14% ACS患者的1.67和1.38倍。長期全因死亡風險、主要不良心血管事件、心血管死亡和再發心衰危險因素分別是RDW ≤ 14%ACS患者的2.06、1.87、2.84和2.10倍。也就是說，高RDW可以識別ACS患者住院期間和長期隨訪中的高危患者，從而可用于對ACS的預后進行分層。

RDW是血常規檢測的一種常規指標，用來反映紅細胞體積的異質性[15]。外周血涂片RDW的升高可提示鐵缺乏、維生素B12或葉酸缺乏以及血紅蛋白缺失，溶血和輸血也會導致RDW的升高[16]。RDW與心血管疾病預后之間的確切機制尚不清楚。美國第三次全國健康和營養狀況檢查數據分析表明，RDW的升高與C反應蛋白（CRP）、纖維蛋白原水平及白細胞計數密切相關[17,18]。Lippi等[19]研究發現，高RDW和炎癥標記物升高密切相關，如血沉和CRP等[20]。研究表明，中性粒細胞/淋巴細胞比值是反映炎癥的直接指標，并且中性粒細胞/淋巴細胞比值與RDW水平密切相關。因此，RDW被認為是一種炎性指標[21]。IL-6作為經典的炎癥細胞因子與RDW的升高密切相關[22]。IL-6參與鐵調素基因轉錄，IL-6的升高可使鐵含量降低，從而導致RDW水平的升高[23]。IL-6是一種多功能細胞因子，具有促進血小板聚集，增加反應蛋白表達量以及調控其他炎癥因子表達等功能，并在冠狀動脈血管損傷過程中起重要作用，是冠狀動脈粥樣硬化的重要生物標記物[24]。 RDW在預測心血管疾病預后中可能具有與IL-6相同的價值。一些研究選取

了14%作為RDW的臨界值進行預后分析且得到了較為滿意的答案[6,7,9]，但目前為止對于RDW的臨界值尚無統一的定論，仍然需要大量深入的研究。

少數文獻評價了RDW與冠心病全因死亡率、心血管死亡率的相關性。研究顯示，RDW水平的增高是冠心病近期和長期死亡的獨立危險因素[4,6,12]。也有文獻報道ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后RDW升高可增加住院和長期缺血再灌注損傷的風險[25]。Su等[26]進行的一項Meta分析，納入了22個研究，發現RDW對冠心病患者長期全因死亡和主要不良心血管事件有關，其納入的研究對象即包括ACS患者，也包括穩定性冠心病患者；而本文納入的研究對象全部為ACS患者，發現RDW對ACS患者在院期間及長期預后同樣具有預測價值。

本研究的不足之處在于選擇了RDW指標的同時，未排除其他相關因素的影響，如鐵水平、維生素B12、葉酸及平均紅細胞容積等，同時也沒有排除貧血對本研究的影響。其次研究所納入的樣本量較少，尤其是住院期間死亡、主要不良心血管事件，仍需擴大樣本量進行研究。最后各血液樣本的采集時間和研究者的個人基線數據也不完全一致，仍需進一步規范化的研究報道。

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Predictive Value of Red Blood Cell Distribution Width for Prognosis in Patients With Acute Coronary Syndrome: Meta Analysis

ZHOU Yun, LI Dong-ze, LUO Jun-yi, WU Ting-ting, YANG Yi-ning, MA Yi-tong.
Department of Cardiology, First Affliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi (830054), Xinjiang, China

Objective: To systemically evaluate the in-hospital and long-term predictive value of red blood cell distribution width (RDW) for prognosis in patients with acute coronary syndrome (ACS) .

Red blood cell distribution width; Acute coronary syndrome; Meta analysis

2015-05-12）

（編輯：許 菁）

國家自然科學基金（81460069；81160042）

830054 新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆醫科大學第一附屬醫院 心臟中心 臨床研究院冠心病實驗室（周韻、羅俊一、吳婷婷、楊毅寧、馬依彤、李曉梅）；四川大學華西醫院 心內科（李東澤）

周韻 碩士研究生 研究方向為心血管疾病內科治療及心血管介入治療 Email: zhouyunsx2008@126.com 通訊作者：楊毅寧

Email: yang5126@gmail.com

R54

A

1000-3614（2015）11-1048-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.005