美國藥師參與住院抗凝管理的服務模式

林 鑫，徐瑞娟，葛衛紅*中國藥科大學藥學院，南京 0009；南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 0008

美國藥師參與住院抗凝管理的服務模式

林 鑫1，徐瑞娟2，葛衛紅2*
1中國藥科大學藥學院，南京 210009；2南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 210008

在醫療保健機構的推動下，美國藥師參與的住院抗凝管理服務得到快速發展，形成了系統化的服務體系，取得了很好的效果。該體系促進了藥師職業發展和多學科團隊建設。其優秀經驗和模式值得我國藥師學習和借鑒。本文從人員組成、信息系統整合、服務實施流程、服務效果評估、團隊成員教育和資格認證等五部分，綜述美國藥師參與住院抗凝管理服務系統的模式，值得同行參考。

藥師；抗凝管理；臨床藥學

本文綜述美國藥師參與住院抗凝管理服務的模式，旨在為我國建立藥師參與的住院抗凝管理服務體系提供借鑒。

1 美國住院抗凝管理服務背景

在美國，抗凝藥屬于高危藥物，其發生嚴重用藥錯誤的風險高[1-2]，且此類藥物代謝的個體差異、伴發疾病和藥物相互作用等因素顯著影響抗凝效果和出血并發癥風險[3]。因此，美國國立醫院認證組織和患者安全組織高度重視使用抗凝藥帶來的相關風險。

美國門診抗凝管理服務開展了近50年，然而直到2008年為促進抗凝藥安全有效使用，美國醫院認證聯合委員會（the Joint Commission）發布了國家患者安全目標 [national patient safety goal（NPSG）03.05.01][4]，使住院抗凝管理服務（anticoagulation management services）得以迅速發展。為響應NPSG這一倡導，許多醫院開始實施住院抗凝管理服務，否則將會面臨醫院資格認證方面或者經濟上的懲罰。

雖然NPSG標準中沒有明確藥學部作為實施住院抗凝管理服務的責任主體地位，但多項研究表明，美國藥師參與住院抗凝管理服務能夠改善患者預后，顯著降低抗凝相關死亡率，縮短住院時間，減少出血并發癥，減少輸血需求和降低治療總成本[5-8]。

2 抗凝服務模式

美國藥師參與的住院抗凝管理服務模式是一個系統化的體系，概括來說，該體系包括人員組成、信息系統整合、服務實施流程、服務效果評估、團隊成員教育和資格認證五個部分。

2.1 人員組成

美國住院抗凝管理服務系統由多學科團隊合作保障其有效實施。團隊成員除藥師外，還包括醫生、護士、質量安全控制人員、實驗室人員、營養師、信息技術人員等。團隊領導者通常是醫生，每位成員都需要明確其職責和日常的抗凝管理服務內容。

加州大學圣地亞哥醫療中心形成了一個由藥師參與的多學科團隊，由藥師、住院醫生、重癥監護醫生、電子處方系統（CPOE）專家、護士等組成。藥師在團隊中的職責是醫囑審核、抗凝效果監測、抗凝藥物劑量調整、潛在藥物相互作用的臨床預警和患者教育等[9]。

2.2 信息系統整合

美國住院抗凝管理服務系統包含一個識別和追蹤患者抗凝治療的可靠手段，并且和醫療保健系統內的所有患者的監護資源無縫整合，以便團隊成員有效溝通以及提供優化監護。常見的手段包括電子處方系統、條碼掃描、可編程的輸液泵、劑量范圍校驗軟件和預警系統[10]。

密歇根州的博蒙特醫院藥學部實施了一項藥師利用計算機輔助調整肝素劑量的抗凝管理服務項目。藥師收集患者的年齡、性別、體重、吸煙史和活化部分凝血活酶時間（APTT）基線值數據后，利用計算機軟件構建藥代動力學模型，根據公式計算肝素的血藥濃度，從而進行劑量預測和調整，使達到治療范圍內APTT的時間更快，治療范圍內APTT的維持時間更長[11]。

2.3 服務實施流程

2.3.1 血栓風險評估及預警 準確識別具有血栓風險的患者并及時預警是實施住院抗凝管理服務的前提。藥師通過分析患者的血栓風險因素，使用風險評估模型計算患者的風險得分，判斷患者的風險等級，從而對抗凝管理服務團隊發出預警。

新墨西哥大學醫院為預防住院患者深靜脈血栓形成，開發了藥師預警系統。藥師通過病史及實驗室檢查結果確定患者罹患靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風險得分，對具有VTE風險的患者，藥師會將其VTE風險告知責任醫生并確保醫生開具預防VTE的相關醫囑[12]。

2.3.2 個體化抗凝防治方案的制定及實施 除了血栓風險評估和預警外，藥師還參與個體化抗凝防治標準的制定、修訂和完善，這些標準依據抗栓指南、共識、臨床試驗等證據制定，包括與抗凝藥相關、疾病相關的防治標準。

抗凝藥相關的防治標準包括抗凝藥 （華法林、肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、凝血因子Xa抑制劑）的劑量協議和路線圖、特殊人群（肥胖者、兒童、妊娠婦女，腎衰竭、血液透析患者）的劑量管理、藥物過量逆轉的治療方案、抗凝藥使用時間管理和各種指標（國際標準化比值、APTT等）的監測管理等[10]。新墨西哥大學醫院藥師聯合住院抗凝管理服務團隊的成員制定了肝素和直接凝血酶抑制劑的協議。協議明確了抗凝藥的目標范圍、監測指標異常時的滴定給藥方案和實驗室檢測的頻率等[13]。

疾病相關的防治標準包括不同抗凝適應癥的防治方案和不良反應的防治管理等。加州大學圣地亞哥醫療中心藥師參與的多學科團隊，通過全面的文獻整合，制定和發展出一系列抗凝協議，修訂后匯編成以適應癥為基礎的醫囑集 （indication-based order sets），該醫囑集為醫生開具適宜的抗凝處方提供參考[9]。

抗凝防治實踐標準是整個住院抗凝管理服務團隊的行動指南，每位成員必須嚴格依照實踐標準進行抗凝管理。藥師負責醫囑審核，根據適應癥選擇相應的標準，確保根據患者體重、腎肝功能狀況調整抗凝藥初始劑量。在醫囑執行過程中，負責監測患者的癥狀和體征，結合實驗室檢查指標進行抗凝藥劑量調整，并向患者及家屬宣傳教育，確保患者及時達到抗凝治療水平。藥師也會直接向醫生建議或推薦內部網絡中的華法林、肝素和靜脈血栓管理工具等，加強對協議標準的遵守。

2.3.3 住院患者的服務轉換 住院抗凝管理服務團隊負責對滿足出院條件的患者進行抗凝管理服務轉換，藥師在患者抗凝管理的連續性服務中至關重要。轉換類型包括由住院抗凝管理服務轉換為居家自我抗凝管理、藥師參與的抗凝門診管理和由初級保健人員提供的抗凝管理。

大量研究表明，住院患者抗凝管理轉換為藥師參與的抗凝門診管理，可節省醫療支出，減少可預防的用藥失誤，降低患者住院時間和再入院率，提高患者依從性，改善抗凝治療效果。杰克遜紀念醫院藥學部實施了一項全面的抗凝服務管理程序。醫生通過McKesson InterQual誖標準判斷患者符合門診治療的條件后，便咨詢藥師請求抗凝管理服務；藥師會見患者并提供咨詢，咨詢內容包括藥物劑量、用藥技巧、臨床效益、可能發生的不良反應及處理、依從的重要性和隨訪安排等；藥師對出院1、3、6個月后的患者進行隨訪，并將所有隨訪信息和電話溝通內容登記在患者的醫療記錄本中[14]。

2.3.4 患者及家屬教育 住院抗凝管理服務系統中主要由藥師負責確保患者及其看護者在出院前接受適當的抗凝教育，以提高用藥依從性。教育方式包括面對面口頭教育和提供抗凝教育材料（書籍、視頻）。教育內容涉及抗凝原因、抗凝治療方案、不良反應及應對措施、漏服藥物的處理方法、定期監測和隨訪要求、飲食和生活方式教育、抗凝咨詢電話等。提供的教育則登記在患者的醫療記錄本中[10]。

2.4 服務效果評估

住院抗凝管理服務效果評估是藥師參與的住院抗凝管理服務系統的最終環節，常見的評價指標包括：監測指標達到治療范圍內的時間、出血和血栓栓塞事件的發生率、住院時間、死亡率、治療費用、服務轉換比例、患者依從性、患者滿意度等。

2.4.1 治療效果和住院總費用 哈珀醫院和底特律醫院通過實施一項前瞻性隊列研究，比較藥師管理的抗凝服務組與常規監護組的臨床治療終點和經濟終點的差異，以評估藥師管理的抗凝服務效果。以肝素起始治療到APTT達到治療范圍內的時間作為主要的治療終點；住院到出院的治療總費用作為經濟終點。結果顯示，兩組的治療終點無顯著性差異，藥師服務組的住院總費用顯著低于常規監護組（分別是$1594和＄2014，P=0.04），且藥師服務組開始華法林治療時間更早（P=0.05），患者住院時間更短（5天和7天，P=0.05）[15]。

2.4.2 服務轉換和安全性 亨利福特醫院通過實施一項安全性的隨機試驗，以評估藥師管理的住院患者抗凝服務對服務轉換和華法林使用安全性的效果。試驗組為藥師管理的住院患者的抗凝服務，由3名全職藥師和2名兼職藥師組成，負責全院的抗凝管理；對照組是初級保健團隊。結果顯示，試驗組的服務轉換明顯改善，73%的患者接受了服務轉換（P＜0.001）；在某些情況復雜的患者中，監護的安全性和有效性得到提高[8]。

2.4.3 患者滿意度 亨利福特醫院對藥師管理的住院患者抗凝服務前后的滿意度進行了調查。調查項目包括信息量、信息種類、答案質量、滿意程度以及是否與藥師交談等5項。調查結果顯示，較藥師抗凝服務實施前，患者對住院期間藥師服務整體滿意度顯著提高；其中，信息量增加37.2%，信息種類增加35.2%，答案質量提高29.5%，滿意度提高10.6%（所有對比，P＜0.001）[16]。

2.5 團隊成員教育和資格認證

隨著新型抗凝藥物相繼批準上市，抗凝藥物相關信息和血栓防治指南的不斷更新，抗凝管理團隊中的所有成員須定期參與教育培訓和相應的能力評估。抗凝管理的國家認證由美國抗凝服務人員國家認證委員會（National Certification Board for Anticoagulation Providers）提供[17]。

約翰霍普金斯醫院的住院抗凝服務委員會向所有藥學人員提供廣泛的培訓。先是案例回顧學習，分為三個部分：①內科臨床藥學專家負責回顧案例中華法林的起始用法、藥物相互作用和過量逆轉；②重癥監護室和外科的臨床藥學專家負責圍術期銜接治療、肝素誘發的血小板減少、直接凝血酶抑制劑和華法林過量逆轉的案件回顧；③注重腫瘤患者的抗凝治療，包括營養教育、疾病相關的教育和抗凝藥與化療藥物之間的相互作用。完成案例學習的藥師，可參加額外的培訓課程和更高級的培訓計劃，最后進行抗凝知識評估考試。完成了案例學習和監督培訓，且評估考試合格的藥師才有資格獨立監測使用華法林的患者；沒有完成培訓計劃的藥師只能在臨床藥學專家的監督下提供抗凝服務[18]。

3 對我國的啟示

在我國，由于專科臨床藥師人員經驗不足，抗凝藥物的管理及隨訪仍主要由醫生和護士負責，這樣往往導致藥物治療不夠完善[19]，且國內只有幾家大型醫院相繼開設了抗凝門診[20-21]，遠不能滿足患者的需求，也不利于住院患者的抗凝服務轉換。盡管國內一些醫院的臨床藥師已經開始參與患者抗凝管理服務，但涉及的科室有限[22-23]，覆蓋全院的抗凝管理服務模式尚未普及。

我們可以在此基礎上借鑒美國藥師參與住院抗凝管理服務的優秀經驗。諸如：①建立抗凝治療管理團隊，加強藥師與其他學科專家的交流與合作，多學科協作面向全院開展抗凝管理服務。②加強信息系統的整合，將抗凝治療實踐方案鏈接到電子處方系統，方便藥師對抗凝防治方案的審核及調整。此外，還可開發方便各學科成員及時溝通患者的信息與抗凝進展的系統軟件，以便形成科學統一的抗凝管理服務體系。③建議在各級醫院設立藥師管理的抗凝門診，有效實施住院患者的服務轉換，促進資源合理配置，以減少患者的住院時間和醫療費用，同時解決住院床位緊缺的問題。④加強藥師的抗凝專項培訓和資格認證。定期對藥師進行培訓教育，及時知曉更新抗凝藥物及抗凝治療方案等相關信息。目前我國還沒有建立藥師的抗凝專項資格認證制度，應盡早規范藥師的抗凝專項準入制度，有利于擴大我國抗凝專業藥師隊伍，嚴格規范抗凝服務管理。

[1] Budnitz DS,Pollock DA,Weidenbach KN,et al.National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events[J].JAMA,2006,296(15): 1858-66.

[2] Institute for safe medication practices.QuarterWatch. Monitoring FDA MedWatch Reports.Anticoagulants the Leading Reported Drug Risk in 2011[EB/OL].[20150412]. http://www.ismp.org/QuarterWatch/pdfs/2011Q4.pdf.

[3] Levine MN,Raskob G,Beyth RJ,et al．Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment:The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest,2004,126(3 suppl):287S-310S.

[4] The Joint Commission.National patient safetygoals [EB/OL]. [20121011]. http://www.jointcommission.org/ standards_information/npsgs.aspx.

[5] Mamdani MM,Racine E,McCreadie SM,et al.Clinical and economic effectiveness of an inpatient anticoagulation service[J].Pharmacotherapy,1999,19(9):1064-74.

[6] Dager WE,Branch JM,King JH,et al.Optimization of inpatient warfarin therapy:impact of daily consultation by a pharmacist-managed anticoagulation service[J]. Ann Pharmacother,2000,34(5):567-72.

[7] Bond CA,Hylek E,Wittkowsky AK,et al.Pharmacistprovided anticoagulation management in United States hospitals:death rates,length of stay,medical charges, bleeding complications,and transfusions[J].Pharmacotherapy,2004,24(8):953-63.

[8] Schillig J,Kaatz S,Hudson M,et al.Clinical and safety impact of an inpatient pharmacist-directed anticoagulation service[J].J Hosp Med,2011,6(6):322-8.

[9] Maynard G,Humber D,Jenkins I.Multidisciplinary initiative to improve inpatient anticoagulation and management of venous thromboembolism[J].Am J Health Syst Pharm,2014,71(4):305-10.

[10] Nutescu EA,Wittkowsky AK,Burnett A,et al．Delivery ofoptimized inpatientanticoagulation therapy: consensus statement from the anticoagulation forum[J].Ann Pharmacother,2013,47(5):714-24.

[11] Kershaw B,White RH,Mungall D,et al.Computerassisted dosing of heparin.Management with a pharmacy-based anticoagulation service [J].ArchIntern Med,1994,154(9):1005-11.

[12] Garcia DA,Highfill J,Finnerty K,et al.A prospective,controlled trial of a pharmacy-driven alert system to increase thromboprophylaxis rates in medical inpatients[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2009,20(7):541-5.

[13] Burnett A,D'Angio R,Earl LE,et al.Challenges and benefits of an inpatient anticoagulation service:one hospital's experience[J].J Thromb Thrombolysis,2011, 31(3):344-52.

[14] Padron M,Miyares MA.Development of an anticoagulation stewardship program at a large tertiary care academic institution[J].J Pharm Pract,2015,28(1):93-8.

[15] Mamdani MM,Racine E,McCreadie S,et al.Clinical and economic effectiveness of an inpatient anticoagulation service[J].Pharmacotherapy,1999,19(9):1064-74.

[16] Makowski CT,Jennings DL,Nemerovski CW,et al. The impact of pharmacist-directed patient education and anticoagulant care coordination on patient satisfaction[J].Ann Pharmacother,2013,47(6):805-10.

[17] National certification board for anticoagulation Providers.National anticoagulation certification[EB/OL]. [20150412].http://www.ncbap.org/.

[18] Wellman JC,Kraus PS,Burton BL,et al.Development and implementation of a pharmacist-managed inpatient anticoagulation monitoring program[J].Am J Health Syst Pharm,2011,68(10):934-9.

[19] 都麗萍，梅 丹，向 倩，等.對抗凝患者的規范化藥學監護模式探討 [J].中國臨床藥理學雜志，2014，30（3）：227-31.

[20] 張進華，劉茂柏，官超凡，等.網上抗凝門診的建立與實踐[J].中國藥學雜志，2014，49（16）：1476-8.

[21] 李彥穎，楊哲賢，薛玉梅，等.診間預約模式在心房顫動導管消融出院病人抗凝管理中的應用[J].護理研究，2015，29（3）：966-8.

[22] 劉 俊，徐 航.臨床藥師參與抗凝治療的實踐及工作模式探討[J].中國執業藥師，2014，11（5）：40-3.

[23] 賀 坤.臨床藥師與醫護人員建立華法林抗凝團隊管理模式初探[C].中國臨床藥學學術年會暨第九屆臨床藥師論壇論文集，2013.

Introduce of the Pharmacist-participated Inpatient Anticoagulation Management Services in America

LIN Xin1,XU Rui-juan2,GE Wei-hong2*
1College of Pharmaceutical Sciences,China Pharmaceutical University,Nanjing 210008;2Pharmacy Department of Nanjing Drum Tower Hospital,the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210009

UndertheimpetusofseveralAmerican healthcare institutions,pharmacist-participated inpatient anticoagulation management services have been rapidly developed,which has provided a systematic method of care that shows a great deal of promise.It promotes the professional development of pharmacists and the building of a multidisciplinary team.This model provides Chinese pharmacists a framework to improve their own system of care.This article reviews the five major aspects of the American model of pharmacist-participated inpatient anticoagulation management service in order to provide references for Chinese colleagues.The five major aspects are the multidisciplinary group,integration of information system, implementation process,effect evaluation,and member education and qualification certification.

Pharmacist;Anticoagulation management;Clinical pharmacy

R95

A

1673-7806（2015）06-611-04

林鑫，女，碩士生 E-mail:409213270@qq.com

*通訊作者葛衛紅，女，主任藥師 E-mail:6221230@sina.com

2015-05-22

2015-06-30