廖世煌治療系統性紅斑狼瘡性腎病經驗

朱秀芳

(廣州中醫藥大學 第二臨床醫學院，廣東 廣州 510000)

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廖世煌治療系統性紅斑狼瘡性腎病經驗

朱秀芳

(廣州中醫藥大學 第二臨床醫學院，廣東 廣州 510000)

系統性紅斑狼瘡作為一種嚴重危害健康的自身免疫性疾病,其病因、發病機制尚未完全闡明。其中，以腎臟損害為主要表現者，稱為系統性紅斑狼瘡性腎病(狼瘡腎病)。廖世煌教授認為系統性紅斑狼瘡性腎病的治療要重視辨證要點，根據辨證結果靈活選方，可以一方單用或數方全用，現通過具體病案介紹廖教授的治療經驗。

狼瘡腎病；廖世煌；經驗

狼瘡性腎病病情常遷延反復，易出現各種并發癥。腎上腺皮質激素及免疫抑制劑(如環磷酞胺等) 是治療該病的主要藥物。但常規治療效果并不理想。廖世煌教授擅長運用經典理論指導臨床治療，經方運用得心應手。現通過病案介紹廖世煌教授治療狼瘡腎病的主要臨證經驗。

1 病案舉例

病案一：許某，女，52歲，病史：紅斑狼瘡十余年。2014年4月因四肢面目浮腫，反復發作半年，病情加重并出現腹部腫大入院。入院癥見腹部有大量腹水，胸膈有中等量胸水，左甚于右，但尚能平臥。輔助檢查：B超檢查提示胸腹部有大量積水，檢查提示腎功能不全，尿蛋白和低蛋白血癥，符合狼瘡腎病的診斷標準。用激素、甲氨碟呤、利尿藥、抗菌素、白蛋白等治療20天，效果欠佳。5月10日廖世煌教授會診，患者癥見，四肢面目浮腫，胸腹部腫大，尤其下腹部腫大如球，小便短少，1 000～1 300mL/天，食欲不振，體倦乏力，少氣懶言，五天來大便量少，下腹脹滿，口干舌燥，但飲水不多，噯氣，睡眠質量差，多夢。舌體淡胖大，舌尖紅，舌邊有齒印，苔白膩微黃，脈滑微弦。

診斷：水氣病，證屬脾虛痰濕內盛，濕郁氣滯化熱。治療：補氣健脾，清熱利濕，行氣逐飲。處方：防己黃芪湯與已椒歷黃丸加減。黃芪30g、白術15g、茯苓30g、木防己15g、甘草6g、枳實15g、大黃5g、葶藶子15g、麥芽30g、薏苡仁30g、丹參20g、夜叉藤30g、桂枝10g，4劑，水煎服，復煎。二診：服藥后患者大便通暢，小便增多，2 000～2 300mL/日，胃納增多，體力增加，睡眠好轉，下腹脹滿消退大半，效不更方，守上方再服3劑。三診:下腹脹滿已消失，四肢浮腫大減，胃納大增，體力精神好轉，大便1日1～2次，短氣乏力癥狀好轉，睡眠尚可，易醒，舌淡胖苔白膩，脈沉滑無力。診斷：水氣病，證屬脾虛濕盛，中氣不足。治則：健脾利濕，補氣養心。處方：參苓白術散加減。黨參30g、白術15g、枳殼15g、茯苓30g、苡仁30g、木防己10g、扁豆30g、黃芪30g、川萆薢20g、砂仁10g(后下)川萆薢20g，丹參20g，夜交藤30g，4劑。四診：腹水，胸水基本消退，小便每日2 500～3 000mL，精神可，胃納可，惟睡眠欠佳，多夢心煩，舌尖紅苔白，脈數稍滑，心肝陰虛之證暫露，以陳夏六君子湯合酸棗仁湯加減；黨參、白術、陳皮、苡仁、丹參、酸棗仁、夜交藤、知母、川萆薢、柏子仁、赤芍、連翹、炙甘草。6劑后，睡眠等好轉，帶藥出院。

病案二：陳某，女，53歲，2014年6月19日初診。病史：紅斑狼瘡病多年。主訴：腹脹尿頻尿急三周。患者常服糖皮質激素，近三周來，無明顯誘因出現小便短少而赤，經常尿頻尿急，腹脹，中下腹為甚，四肢凹陷性浮腫，體倦，納呆，大便軟而不爽，1～2日一行。口淡，口干口苦，心煩易怒，心悸。臉上有輕微紅疹，口唇紅干。舌邊尖紅苔薄白微黃，脈弦細滑數。輔助檢查示有蛋白尿，腎功能不全，符合狼瘡性腎病診斷。

診斷：水腫病，證屬心腎肝陰虛，脾虛水濕內留。治療：滋養肝心，健脾利水。處方：酸棗仁湯與豬苓湯合方加減。生地15g、丹參20g、酸棗仁30g、赤芍15g、丹皮15g、連翹15g、澤瀉20g、豬苓20g、茯苓30g、車前子20g、麥芽30g、黃芩15g、枳殼15g、甘草6g，7劑，水煎服，復煎。二診：服藥后，小便量增加，由服藥前1 200mL增至2 500mL，腹脹滿，四肢浮腫癥狀大減，口苦，心煩、心悸、失眠等好轉，食欲增加，面部紅疹依然如前。治療：效不更方，七劑。三診：諸癥大有好轉，小便已增至2 500～3 000mL，胃納、睡眠大有好轉，面部皮疹變淡，上方去枳殼。加紫草20g、紅花10g。守此方稍作增減服10劑，浮腫基本消退，諸癥好轉，BUN與Cr復查有所下降，隨診2個月無復發。

2 討論

系統性紅斑狼瘡是一種多發于青年女性，累及多臟器的自身免疫性、炎癥性結締組織病。50%～80%系統性紅斑狼瘡累及腎臟病變，即狼瘡性腎炎。有的病例以腎臟受累為首發癥狀,或無明顯癥狀僅有抗核抗體陽性[1-2]。臨床上腎受累表現可與腎外器官受累不平行一致, 部分患者腎外表現明顯(特別是發熱、皮疹、關節炎、心肌炎、血液損壞等), 而腎本身受累癥狀較輕；部分患者有明顯的腎病綜合征或腎功能損害卻無明顯的系統受累。患者最初可出現少量蛋白尿，隨著病情發展，可出現大量蛋白尿、血尿、腎性高血壓等，終末期發展為尿毒癥。盡管對本病的發病機制和病理變化研究取得了明顯進展，但其復雜機制尚未十分清楚，在治療方面仍然缺乏理想的療法和藥物。因此，尋求有效的治療方法或方藥仍然是當前迫切需要解決的問題。宋紹亮教授認為治療狼瘡腎病需要根據病情發展的不同階段，用激素和中醫中藥配合治療，以減低單純用激素、免疫抑制劑等治療的副作用[3]。中醫學沒有完全相對應的病名。廖教授對診治系統性紅斑狼瘡性腎病提出以下觀點。

(1)紅斑狼瘡，根據臨床的不同表現在中醫中具有很多病名：以紅疹為主，稱濕溫斑疹；以肢體痛為主，稱痹證；以心悸為主，稱驚悸；以水腫為主，稱水腫、水氣等。本病雖然是一種免疫性疾病，但治療時不可因某種中藥能提高或改善人體免疫而固執某方、某藥，必須辨證論治，靈活用藥。

廖世煌教授認為心肝陰虛，陰虛內熱，加濕熱毒邪內蘊熱是本病的基本病機，由于病情日久，或治療不當或其它因素，致陰損及陽，故可出現脾腎陽虛證。狼瘡性腎病，出現水腫的原因，多有兩種：一是失治或誤治，導致脾虛或脾腎兩虛，水飲停留；二是脾腎兩虛為基礎，由外邪引發，肺失宣降，導致肺脾腎三臟同病。

治療方面：首先辨證有無外感風邪存在，然后辨外邪性質，再決定方藥，之后看其內濕情況。濕重熱輕，熱重濕輕，濕熱兩盛的判斷：熱重于濕者，多出現排便不爽，大便難，口干口渴，舌紅苔黃，尿黃短等癥狀；濕重于熱者，多見大便溏，腫甚，體倦懶言，納呆，舌淡胖苔白，脈沉滑，不渴等癥狀，除以上兩者外，為濕熱兩盛。

(2)本病的本質是肝心陰虛，甚至可能腎陰亦虛的內熱證，所以在治療水腫的同時，要視患者的陰虛脈證情況及時予于糾正，令陰陽趨于平和。臨床上多見脾虛濕盛與陰虛同時存在，所以在健脾利水的同時，要注意與養肝心之藥同用。或水腫一但減輕即再現陰虛內熱現象，如心煩失眠，心悸、心慌，口苦、咽干，舌邊尖紅苔黃甚至臉上斑疹隱隱，脈細滑數或弦細滑數的脈證，這時必須健脾清熱養陰，甚至涼血活血，同時并用，方可取效。

(3)病人縱使有外感發熱，在解表的同時也要視其是否出現陰虛或脾虛有濕的情況，如有則需養陰解表或祛濕解表。

(4)要重視《傷寒雜病論》中“視其何部，知患何逆，隨證治之”的方法，認真辨證，據證立法處方，不要死守某方治某病的成見，犯形而上學之誤。

[1] GLASSACK RJ, COHEN AH, ALDER SG, et al. Secondary glomerular disease. InBrenner BM, Rector FC[J].The kidney,1991,1(4):1280-1298.

[2] 葉任高,沈清瑞.腎臟病診斷與治療學[M].北京:人民衛生出版社,1995: 271-280.

[3] 張艷艷.宋紹亮教授治療狼瘡腎病的經驗[J].中國老年保健醫學雜志,2012, 10(2):63-64.

(責任編輯：魏 曉)

2014-10-22

朱秀芳(1992-)，女，廣州中醫藥大學在讀生,研究方向為中醫學。

R256.5

A

1673-2197(2015)05-0058-02

10.11954/ytctyy.201505027