10 960例經皮冠狀動脈介入治療患者的住院費用及其影響因素

劉躍華 何繼明, 徐文英 王 通

10 960例經皮冠狀動脈介入治療患者的住院費用及其影響因素

劉躍華1何繼明1,2徐文英1王 通2

本研究利用某一線城市醫療保險中心數據庫2010—2013年的參保人員支付信息，對10 960例經皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的住院信息進行分析。結果顯示，PCI平均植入1.8個支架，單次直接醫療費用6.9萬元～8.6萬元；對費用結構分項分析發現，支架及手術相關耗材費用高達2.6萬元～12.5萬元，占總費用比例的48.1%～77.0%；對PCI總費用進行多元回歸分析顯示，支架數量、死亡、出血、醫院級別等均會對住院費用造成影響；對除去介入器材后的費用進行多元回歸顯示，剩余費用與支架數量無明顯相關；國內PCI難度未反映相應的服務費用，而支架相關器材所占費用較高，且因手術抗凝造成出血治療費用較高，增加了PCI的整體費用。

經皮冠狀動脈介入治療；支架；出血；住院費用

隨著人口老齡化程度日益加劇，心血管類疾病高發，血栓性疾病的發生率持續上升。據國家心血管病中心（來源于National Center for Cardiovascular Diseases;http://www.fuwaihospital.org/Hospitals/Main）公布的《中國心血管病報告2012》，我國心血管患者約有2.9億人，其中腦卒中有700萬患者，心肌梗死250萬患者，心力衰竭450萬患者，肺源性心臟病500萬患者，風濕性心臟病250萬患者，先天性心臟病200萬患者。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease,CAD）是當今發病最為廣泛的心血管疾病之一，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）已成為心血管病治療的重要手段。隨著PCI患者范圍的不斷擴大，我國PCI近年來大幅度攀升。2002－2010年，PCI已在中國870家醫院開展，藥物洗脫支架植入率約占總冠狀動脈支架植入量的90%；2012年共完成PCI例數38.88萬人，同比2011年增長16.7%[1]。

由于 PCI適應證包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、非ST段抬高型心肌梗死等，此類疾病起病急、發展快，為臨床常見的危

1 資料與方法

1.1 資料來源及研究內容 根據 ICD-10編碼，按照如下數據庫 ICD編碼 I20.0、I21.0、I21.1、I21.2、I21.4、I25.1、I63.9等在某一線城市的醫療保險中心數據庫提取2010—2013年接受PCI治療的患者共10 960人次的住院費用信息。數據包含患者的性別、年齡、醫院級別、業務類型、疾病確診診斷名稱、就診時間（就診日期和出院時間）、住院時間、總費用、醫保統籌支付費用、藥品及檢查等治療項目的明細信息。費用貼現至2013年，年貼現率為3%。

1.1.1 接受PCI患者的基本情況 見表1。

接受 PCI患者主要診斷病因為心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、心絞痛等，其中心肌梗死比例高達82.2%；因急性癥狀如急性非ST段抬高型心肌梗死、急性心力衰竭、急性狀動脈供血不足等原因的患者占總治療人次的58.8%；男性遠高于女性，達78.6%；平均發病年齡為（62±12）歲，發病年齡主要集中在50～80歲的中老年人群；在三甲醫院接受PCI的患者占80.8%；在院治療患者中12.4%發生過在院搶救，平均年齡為（62±12）歲；在發生搶救的患者中，10%的患者接受了2次及以上搶救。108例發生在院死亡的患者，平均年齡為（72±10）歲。

統計單次PCI使用的支架數量，使用1個支架的占近半數，使用2個支架的占30.6%，仍有19.7%的患者一次手術植入3個及以上支架。

1.1.2 研究內容 本研究將對樣本人群的各年次均住院費用、住院費用構成、單次入院植入支架數量、是否發生術后嚴重出血以及住院費用影響因素等進行分析。

1.2 數據處理 采用方差分析或 χ2檢驗進行各因素不同年份的比較；運用多元對數線性回歸模型（入選檢驗水準α=0.05，排除檢驗水準α=0.10）分析影響 PCI總費用的關鍵因素。所有統計分析在 Stata 13.0軟件中實現。

表1 10 960人次PCI患者的基本情況

2 結果分析

2.1 PCI住院費用 如表2所示，自2010年至2013年，PCI總費用均值為（85 531±37 916）元～（68 879± 27 407）元，呈逐年降低趨勢，差異有統計學意義；平均住院時間為 15.9～11.1 d，隨住院時間逐年下降，日均住院費用近年變化不明顯；平均統籌支付費用從59 709元降至49 145元，其中統籌支付占比為69.8%～71.3%，呈逐年上升趨勢；女性總費用、住院時間高于男性，其原因可能為女性平均年齡（69±10歲）高于男性（60±12歲）；退休患者總費用、統籌支付占比、住院時間均高于在職患者；三級醫院治療總費用均值明顯高于二級醫院，統籌支付占比、住院時間無明顯差別；對就醫患

在天文學上，定義軌道在距離太陽1.3 AU范圍內，距離地球軌道最小距離在0.3 AU范圍內的小行星為近地小行星(near-earth asteroid，NEA)，目前已發現近地小行星17 440顆，其中直徑超過1 km的有886顆，直徑超過140 m的有7 991顆。把距離地球軌道最小距離在0.05 AU范圍內、直徑大于140 m的小行星定義為具有潛在碰撞威脅的小行星(potentially hazardous asteroid，PHA)。目前已發現PHA為1 876顆，其中直徑大于1 km的有157顆，此類小行星具有較高撞地地球的風險，是我們防御任務重點關注的目標。

者費用分年齡層分析顯示，總費用隨年齡增大而增加，從40歲以下患者的43 396元上升至80歲以上患者的54 691元，統籌支付占比從 40歲以下的68.1%上升至高齡年齡段的 74.2%，住院時間隨年齡增大而增加（10.1～14.5 d），但日均住院費用隨年齡增大，從40歲以下患者的7 213元/ d減少至6 326元/ d。高年齡段費用上漲，其原因可能為高齡患者疾病復雜，植入支架數高于年輕患者。根據統計學檢驗，其中40～60年齡段患者的總費用基本一致，70歲以上患者總費用基本一致；且70歲以下患者日均費用差異無統計學意義。

隨著近年來對支架使用的規范化管理，2010—2013年單次PCI支架使用量從2010年的平均2.25個/人降低至2013年的1.76個/人，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 PCI住院費用分項分析 昂貴的支架及支架相關配件的費用一直是 PCI的主要費用支出（表3），按照一次手術植入的支架數量為標準進行分層分析，植入 1個支架的患者近半數（49.7%），植入 2個支架的占 30.6%，甚至有較大比例患者（19.7%）一次手術植入3個及以上支架。PCI費用隨著支架數量的增加，從 5.6萬元急速增長至16.3萬元（P＜0.001），其中，介入器材占總費用的比例高達48%～77%。隨植入支架數量的不同，支架及相關耗材的費用高達2.6萬元～12.5萬元。將介入器材費用從總費用中扣除，除去介入器材后，剩余醫療費用在3萬元左右。統計學檢驗顯示，對于植入支架大于3個的患者，去除介入器材后剩余費用差異無統計學意義，說明PCI患者的費用增加幾乎全部來自于器材費用，而與植入支架數量增多后帶來的手術難度無關。隨手術中介入支架數量的增多，PCI患者的日均費用從0.6萬元～1.1萬元，平均住院時間由11.1 d增加至16.3 d。

2.3 PCI住院費用影響因素回歸分析 以總費用的對數作為因變量，解釋變量包括性別、年齡、年齡平方項、住院時間、醫院級別、支架數量、就診年份、是否急癥、是否發生住院死亡、是否發生在院搶救、是否發生嚴重出血。通過對費用影響因素的多元對數線性回歸模型分析主要影響因素及其影響大小。模型1和模型2的因變量為總費用的對數，模型3和模型4的因變量為除去介入器材費用以外的醫療費。

回歸結果顯示，模型的檢驗假設差異有非常明顯的統計學意義。根據模型 2，表明性別、住院時間、醫院級別、支架數量、急癥、住院死亡、住院搶救、發生嚴重出血都會對住院費用造成影響。其

中男性費用高于女性；醫院級別越高，費用越高。

表2 10 960人次PCI手術患者費用基本情況描述性統計結果

表3 10 960人次PCI患者支架及相關耗材費用

表4 PCI住院總費用影響因素的多元對數線性回歸模型分析

三級醫院比二級醫院總住院花費高 11.4%；住院時間越長，費用越高。單次植入的支架數越多，費用明顯升高，其中每增加一個支架，總費用上升22.7%；住院死亡的患者費用高 18.9%。值得注意的是，住院發生嚴重出血的患者費用比未出現嚴重出血患者增加15.0%；發生急癥和搶救的患者費用高。結果顯示患者年齡、手術年份與費用無明顯相關性。

由于介入器材的高昂費用占據總費用的絕大部分，為了排除支架數量對費用的影響，本研究將介入器材去除后的費用取對數做了回歸分析（模型 3和模型4）。根據模型4可見，男性、三級醫院、住院時間的增加、急癥、死亡、發生搶救和出血均會對剩余費用造成升高的影響；盡管隨著單次植入支架數量的增多，能反映手術的復雜程度更高、患者疾病更嚴重，但回歸結果顯示剩余費用與支架數量的增多無明顯相關性。

3 問題與建議

3.1 問題

3.1.1 PCI費用昂貴增加了患者的負擔 經貼現處理后，接受PCI患者的次均住院費用為6.8萬元～7.6萬元，日均費用7 000元左右，遠高于中國2013年城鎮居民的人均可支配收入（26 955元），同時遠超出該樣本來源城市的城鎮居民人均可支配收入（40 321元）的70%～89%。國際上認為，當一個家庭的醫療支出占家庭可支付能力的比重≥40%，可視為災難性醫療支出。急性心肌梗死起病急、進展快、病情危重，若救治不及時會引起較高的病死率，因此需及時入院治療。PCI作為治療危重癥心肌梗死患者的最主要治療方式，鑒于其高昂費用，即使在經濟條件比較發達的城市，患者的疾病負擔也十分嚴重，家庭也將因此病的治療而陷入貧困。對于醫療保障薄弱、目前人均可支配收入1萬元左右不足的農村地區來說，PCI的費用將超出600%，需要積極探索、開展醫療救助和大

病保險的保障工作。

3.1.2 PCI住院費用結構 本研究樣本平均每次手術支架使用為1.8個，20%患者單次手術植入3個及以上支架，假設在支架合理使用前提下，單純支架費用就高達1.6萬元～9.7萬元，考慮介入中的導管、導絲、球囊等必需耗材，總介入器材費用高達2.7萬元～12.6萬元，已占總費用的50%～80%。根據描述性統計和多元回歸結果，最體現醫療服務價格的剩余費用，反而與手術難度和植入支架術無關。醫師技術服務價格嚴重偏低，“人”（技術價格）輕“物”（介入耗材價格）重，源自醫療體制、醫師補償政策的嚴重扭曲問題。

3.1.3 PCI支架是否過度使用？ 1999年發表的基于杜克大學的384例PCI患者的住院情況統計[2]，平均每例PCI植入1.5個支架，平均住院時間3.6 d，平均住院費用16 665美元。2012年美國研究和質量機構（Agency For Healthcare Research And Quality, AHRQ）發布的關于全美的2009年心臟介入手術住院信息（來源于Hospital Stays with Cardiac Stents; Center for Delivery,Organization,and Markets,Healthcare Cost and Utilization Project,Nationwide Inpatient Sample,2009）顯示，全美2009年平均住院時間為3.2 d，平均住院費用18 560美元，按照2009年1美元對人民幣6.827 2元匯率，折合人民幣為126 713元。2014年發布的來源于美國國家心血管數據注冊登記處（National Cardiovascular Data Registry, NCDR）對PCI手術的控制標準平均為1.4個。英國的心血管介入協會（來源于British Cardiovascular Intervention Society;BCIS;http://www.bcis.org.uk/resources/ audit/audit_2006 accessed 29/10/ 2007）2006年的統計顯示，PCI平均植入支架為1.63個。

根據本研究結果，2013年平均單次 PCI支架1.8個，與國際發達水平國家相比，植入支架數量仍略高于發達國家，盡管近年來對支架使用數量標準進行嚴格控制，已呈現下降趨勢，但臨床是否存在過度使用值得進一步研究。本研究樣本平均住院時間為11～15 d，遠高于國際平均3～4 d的水平，造成醫療資源的低效。

3.1.4 不可忽視的費用影響因素：出血和死亡 PCI圍術期傳統的肝素抗凝治療會增加相應的術后出血風險。根據費用影響因素多元回歸模型，控制其他變量，由于肝素抗凝所致術后發生嚴重出血患者的總費用比未出血患者增加15%，除去介入器材后剩余費用增加23.1%。本研究在院發生嚴重出血患者300例，占樣本總量的2.7%，控制年齡、支架數、支架費用后，描述性統計數據顯示，出血組人均總費用（11.2萬元）遠高于未出血組（6.9萬元），人均醫療費用多出43 332元（P＜0.001），并且出血組死亡率也遠高于未出血組（P＜0.001）。

我國是心血管疾病大國，PCI高速增長，但缺乏對患者術后出血風險的評估，不能對術后大出血高風險患者進行準確識別，難以針對性采取預防措施。鑒于肝素在臨床上治療窗窄、出血發生率高，劑量個體化差異較大，可誘導血小板減少癥、監控過程復雜等不可控因素，亟待使用比伐蘆定等更安全、有效的新型直接凝血酶抑制劑替代傳統肝素用于PCI圍術期抗凝，減少出血率，減少因嚴重出血造成的醫療費用升高。

綜上所述，“以藥養醫”“以器械養醫”背后是醫師技術服務價值得不到合理定價和補償，10年來，醫療技術和醫療服務成本發生了較大變化，作為一項高技術含量的PCI醫師的技術價值竟然不能通過合理的手術、診療及護理費用來體現，而是通過介入器械變相補償，值得關注。

3.2 建議 我國基本醫療保障的制度安排是社會醫療保險，PCI已進入醫療保險目錄，醫療保險應當履行監督者職責。①改善項目付費和結算方式，盡快發展PCI的耗材經濟學評估，引進DRGs評估和結算方法，科學評價支架等耗材的使用范圍，減少不必要的使用；②在利益相關人員之間建立協議定價機制和采購平臺，如相關部門、機構和患者的聯席會議制，就PCI耗材進行公開議價，減少不合理價格成分；③理順醫師人事薪酬，促進醫師從“單位人”到“社會人”的身份轉化，推動醫師“自由職業”，尊重醫療行業職業特征，按勞取酬，切斷“以藥養醫”“以器械養醫”背后的利益鏈。最終，減輕患者的經濟負擔，促進醫療保險基金的有效使用和收支平衡。

[1] Runlin Gao.Current status of percutaneous coronary intervention in China[J].Heart,2010(96):415-418.

[2] Peterson ED,Cowper PA,Delong ER,et al.Acute and Long-term Cost Implications of Coronary Stenting[J].J Am Coll Cardiol,1999, 33(6):1610-1618.

The Hospitalization Expenses and its Influencing Factors of 10 960 Patients with PCI Treatment

Liu Yuehua He Jiming Xu Wenying Wang Tong

This study analysis 10,960 cases of percutaneous coronary intervention(PCI) in the claim data from 2010 to 2013 in a first-tier city.The results show that 1.8 stents average is used in PCI and the direct medical costs is CNY69,000 to CNY86,000.The analysis of medical expenditure composition finds that the cost of stents and medical consumables summed up to CNY26,000～CNY125,000,accounting for 48.1%～77.0%.proportion of the total cost.The multiple linear regression analysis shows that the number of stents, death, hemorrhage, hospital level are the main influencing factors on total cost. The regression for the remaining cost which deducts the stents fee shows that stent quantity had no significant correlation with the remaining expenses.The degree of difficulty of domestic PCI does not reflect the corresponding fees,and the high cost of stents and the treatment of bleeding increases the overall cost of PCI.

PCI;Stent;Major Bleeding;Hospitalization expenses;Influencing factors

R195.4;R541

A

1673-5846(2015)06-0008-05

1清華大學公共管理學院，北京 100084

2清華大學醫院管理研究院，北京 100084

劉躍華，博士，博士后，E-mail：liu_yuehua@163.com

何繼明，清華大學醫院管理研究院，中國醫療服務治理研究中心副主任。E-mail：H68891579@163.com