經陰道三維彩色超聲在剖宮產瘢痕妊娠中的應用價值

黃 芳 寇燕妮

經陰道三維彩色超聲在剖宮產瘢痕妊娠中的應用價值

黃 芳 寇燕妮

目的 探討經陰道三維彩色超聲在剖宮產瘢痕妊娠的應用價值。方法 回顧性分析41例經陰道三維彩色超聲診斷剖宮產瘢痕妊娠的患者，均經臨床手術及病理證實，分析其經陰道三維彩色多普勒的超聲聲像圖表現。結果 41例瘢痕妊娠按聲像特點分為3種：切口處孕囊型17例；宮腔內孕囊型11例，1例漏診；包塊型13例，1例誤診。結論 經三維彩色超聲更準確地診斷剖宮產瘢痕妊娠，給臨床選擇治療方式依據提供更可靠信息，具有重要的價值。

經陰道三維彩色超聲；剖宮產；瘢痕妊娠

剖宮產瘢痕妊娠是指受精卵著床于剖宮產術后子宮瘢痕上的一種異位妊娠，是一種少見的異位妊娠類型，但近年呈逐年上升趨勢[1]。瘢痕妊娠早期可發生陰道出血，在流產的過程中易出現陰道內大出血，嚴重威脅患者生命，因此，盡早診斷剖宮產瘢痕妊娠有重要意義。本文選取41例經臨床手術及病理證實為瘢痕妊娠患者，術前均在我院行經陰道三維彩色多普勒超聲診斷，觀察其應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2014年9月在我院經手術及病理檢查報告證實診斷的41例患者，均在術前行經陰道三維彩色多普勒超聲檢查。年齡19～46歲，患者均為剖宮產術后再次妊娠，就診時停經 35～98 d，41例血或尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）呈陽性。其中不規則陰道出血27例，停經史不明確5例，早孕常規檢查7例，外院人工流產清宮術中出血較多2例，或術后反復陰道出血，復查超聲時診斷為瘢痕妊娠。

1.2 儀器與方法 采用Voluson E8及Voluson 730彩色超聲診斷儀，陰道容積探頭頻率5.0～9.0 MHz?；颊吲趴瞻螂缀?，取膀胱截石位。陰道探頭涂以少量藕合劑，外消毒套避孕套，將探頭緩慢放入陰道內，使其緊靠穹隆部，先采用二維陰道超聲仔細觀察子宮及雙側附件區，了解子宮內、子宮峽部、宮頸及附件區有無孕囊或妊娠包塊，重點觀察孕囊或妊娠包塊的大小、位置、結構、與子宮前壁下段瘢痕的位置關系。清楚顯示孕囊或妊娠包塊結構時，運用三維超聲成像模式進行三維重建，再通過彩色血流三維重建方法對孕囊或妊娠包塊內部及周邊血流分布進行立體成像。

2 結果

41例患者剖宮產后子宮切口瘢痕妊娠，按聲像特點分為3型。切口處孕囊型17例：孕囊位于子宮前壁峽部瘢痕處肌層內切口處，孕囊伸入瘢痕處，附著處肌層變薄，部分病例局部宮壁可向膀胱突出，孕囊血供位于在瘢痕處；宮腔內孕囊型11例：孕囊大部分位于子宮剖宮產瘢痕上方的宮腔內，小部分生入瘢痕內，血供小部分位于在瘢痕處，1例漏診，其中3例在初次經腹部或經陰道超聲檢查漏診；包塊型13例：子宮前壁下段混合回聲包塊，包塊伸入瘢痕處，附著處肌層變薄，部分病例局部宮壁可向膀胱突出，周邊可見較豐富血流信號，血供全部或部分位于在瘢痕處，1例誤診為子宮肌瘤。其中有2例患者在經藥物保守治療加吸宮術后出現少量殘留物。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是一種少見的異位妊娠類型，在異位妊娠中所占比例為6.1%，在剖宮產史的婦女中瘢痕妊娠發生率為 0.15%[2]。瘢痕妊娠的發病機制尚不明確，有學者認為剖宮產手術造成子宮下段內膜基底層損傷，合并子宮前壁下段平滑肌連續性受損形成裂隙，造成受精卵著床處底蛻膜發育不良或缺如，絨毛容易植入肌層[3]，并可直接侵蝕局部血管。妊娠期局部血流異常豐富，而且峽部肌層較薄弱，加之剖宮產切口瘢痕缺乏收縮能力，瘢痕妊娠在流產或刮宮時斷裂的血管不能自然關閉，可能發生致命性的大出血[4]。

經陰道三維彩色多普勒超聲采用高頻探頭，圖像清晰，分辨率高，能夠觀察子宮峽部附近異?；?/p>

聲，較經陰道二維超聲更具優勢。從多角度、多方位觀察孕囊或妊娠包塊與剖宮產瘢痕的空間位置關系，能更有效避免漏誤診，客觀測量膀胱與其之間有效的最薄處肌層厚度（圖1）。而且經陰道三維超聲檢查技術的優勢還在于能夠顯示冠狀切面全貌（圖2），能夠更立體地顯示孕囊或妊娠包塊的整體構象，能獲取容積數據，可提供較二維超聲更加豐富的診斷信息。通過彩色血流三維成像（玻璃體成像）探查孕囊或妊娠包塊內部及周邊血流是否來源子宮瘢痕處（圖3），顯示血流的立體分布情況及進入肌層的深度。41例患者中，有3例初次經腹部或經陰道檢查均出現漏診，這3例超聲表現孕囊均凸向中上段宮腔，孕囊于下段宮腔部分被拉升至非常纖薄（圖4），不仔細觀察容易漏診。本文中漏診1例，該例孕囊下段非常纖薄，下緣僅小部分附著瘢痕處，該處肌層無變薄，吸宮術后復查發現瘢痕處有小殘留組織。因而在判斷孕囊著床位置時要有耐心，可進行多次三維成像，旋轉 X、Y、Z軸多切面反復觀察著床位置，觀察孕囊下緣血流信號與瘢痕組織的關系，避免漏診。

圖1-2 陰道三維超聲下孕囊與妊娠包塊的冠狀切面

圖3 彩色血流三維成像觀察孕囊或妊娠包塊內部及周邊血流情況

圖4 孕囊凸向中上段宮腔圖

包塊型瘢痕妊娠表現為子宮下段前壁瘢痕處見不均質的混合回聲包塊，團塊周邊及內部見比較豐富的血流，血流阻力指數低，可探測到部分血流來源于子宮瘢痕處。此型需與滋養細胞疾病鑒別，滋養細胞疾病血β-HCG水平明顯增高，子宮部分肌層呈“蜂窩狀”或“海綿樣”改變，病灶內血流信號異常豐富，血流紊亂，呈低阻力頻譜，可測及動靜脈瘺頻譜等特征性表現[5]。41例患者中，有2例在外院行人工流產后 1月余，因陰道持續不規則出血，檢查顯示血β-HCG未降至正常，彩超顯示子宮下段非均質回聲包塊，包塊周邊及內部血流信號均不豐富，僅于部分切面探及少量血流信號，易與子宮肌瘤相混淆。41例患者中，1例誤診為子宮肌瘤。經陰道三維彩超通過玻璃體成像立體地顯示包塊周邊血管樹情況，通過多平面多角度觀察更容易探測到包塊與子宮瘢痕之間的血流信號，較二維彩超在探測到血流是否伸入瘢痕更具優勢。再結合患者之前的人流史、人流術前超聲圖像及血β-HCG結果進行鑒別。

除上述鑒別診斷外，瘢痕妊娠還需與宮頸妊娠相鑒別。因為宮頸妊娠與剖宮產后切口瘢痕妊娠兩者絨毛種植部位相接近，宮頸妊娠對剖宮產子宮來說，其孕囊著床位置低于子宮切口的下方，位于宮頸管內，且宮頸管增大，呈“桶狀”，宮頸宮體呈“葫蘆樣”改變，內口閉合，可作鑒別[6]。

測量膀胱與孕囊或妊娠包塊間有效的肌層厚度對臨床選擇治療方案有很大幫助[7]。通過C平面能觀察到剖宮產切口瘢痕妊娠的絨毛組織對前壁肌層的侵犯面積（冠狀面），進而測量得出病灶植入瘢痕面積，同時經陰道三維超聲能夠更立體地顯示孕囊或妊娠包塊的整體構象，并能獲取容積數據，可于藥物保守治療療效觀察、吸宮術治療后觀察有無殘留包塊及殘留包塊體積大小及侵犯范圍。本文中有2例在經藥物保守治療加吸宮術后出現少量殘留物，二維彩超未能準確判斷有無殘留物，經陰道三維彩超則可更全面對各個切面進行掃查，更容易判斷有無殘留物，可顯示出小殘留組織的體積大小及侵犯深度。

綜上所述，子宮切口瘢痕妊娠是少見的異位妊娠，但也是一種危險性較大的異位妊娠，而經陰道三維彩色多普勒超聲能準確定位并診斷，判斷孕囊或妊娠包塊與子宮瘢痕的位置關系、著床深度、血

流分布等信息，更客觀地測量膀胱與孕囊或妊娠包塊間有效的子宮肌層厚度，給臨床選擇治療方式提供可靠信息?？傊?，經陰道三維彩色多普勒超聲在瘢痕妊娠診斷、選擇治療方式、評估治療效果及隨訪過程中有著非常重要的價值。

[1] 白潔,黃丹萍,李姣玲,等.彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠[J].中國醫學影像技術,2010,26(1):113-115.

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[3] 孫建設,郭素娟,王汝梅,等.經腹和經陰道超聲聯合應用診斷子宮瘢痕妊娠的應用價值[J].中國社區醫師,2012,14(17):276-279.

[4] 王君.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床特點及治療[J].中國實用醫藥,2011,6(5):90-91.

[5] 劉真真,戴晴,王銘,等.剖宮產切口瘢痕妊娠超聲參數與手術中出血量的相關性[J].協和醫學雜志,2014,5(1):74-80.

[6] 農美芬,凌冰,王小燕,等.經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產子宮瘢痕妊娠的價值[J].醫學綜述,2014,20(5):917-919.

[7] 林美芳,謝紅寧,朱云曉,等.剖宮產切口瘢痕妊娠與宮頸妊娠的超聲監測[J].中國臨床醫學影像雜志,2006,5(17):266-268.

R445.1

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1673-5846(2015)06-0178-03

深圳市寶安區西鄉人民醫院超聲科，廣東深圳 518102