子宮下段收縮乏力致產后出血的臨床診治分析

王煥萍，徐亞輝

（河南省人民醫院婦產科，河南 鄭州 450003）

子宮下段收縮乏力致產后出血的臨床診治分析

王煥萍，徐亞輝

（河南省人民醫院婦產科，河南 鄭州 450003）

目的 對子宮下段收縮乏力致產后出血的原因及診治措施進行分析，從而提高子宮下段收縮乏力的診治水平。方法 選取2012年1月～2015年4月我科收治的子宮下段收縮乏力致產后出血的患者38例作為研究對象，總結其臨床資料特點，尋找原因及診治措施，對療效進行評估。結果 子宮收縮乏力37例經過促進子宮收縮藥物應用、按摩子宮、宮腔填塞紗卷后，子宮收縮好轉，產后出血減少，1例經以上處理無效，行子宮動脈結扎等搶救均無效，最終切除子宮。結論 子宮下段收縮乏力是產后出血的常見原因，出血迅猛，需要醫生在短時間里積極采取各種辦法止血，保留子宮，挽救生命，提高孕婦的生活質量。

子宮下段收縮乏力；產后出血；臨床診治

產后出血是目前我國孕產婦死亡的首位原因，產后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙[1]，而子宮收縮乏力居首位，其關鍵在于早期診斷和正確處理，可極大減少出血，挽救生命，保留子宮。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2015年4月我科收治的子宮下段收縮乏力致產后出血的患者38例作為研究對象，年齡23～41歲，孕周36～41+2周。其中陰道分娩5例，剖宮產33例。枕后位8例，雙胎3例，胎兒窘迫2例，巨大兒5例，頭盆不稱7例，活躍期停滯5例，第一產程延長2例，非醫學因素剖宮產2例，疤痕子宮4例。

1.2 子宮下段收縮乏力的臨床特點

子宮體部收縮呈球形、質硬，宮腔無活動性出血。子宮下段及宮頸收縮差、質軟，剖宮產術中有活動性出血自宮腔下段涌出，陰道分娩者排除軟產道損傷[2]。

1.3 出血量的估計

1.3.1 目測法：即肉眼估計法，憑經驗估計，血量常是實際出血量的1/2～1/3。

1.3.2 面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5 cm2計血量2 mL；10×10 cm2計血量5 mL；15×15 cm2計血量10 mL等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。

1.3.3 容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。

1.3.4 稱重法：出血量（mL）=（物品用后重量－物品用前重量）/1.05。

1.3.5 容積法+稱重法：出血量（mL）=容積法測量出血量+[（物品用后重量－物品用前重量）/1.05]。

1.3.6 休克指數（shock index）估計出血量：

公式：休克指數=心率/收縮壓（正常值為0.5）。休克指數與失血量關系見表1。

表1 休克指數與失血量關系

1.3.7 血紅蛋白水平測定：血紅蛋白每下降10 g/L，出血量為400～500 mL。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，或者輸液導致血液稀釋，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。

1.4 產程特點及出血量

枕后位剖宮產8例，雙胎剖宮產2例，雙胎陰道分娩1例，胎兒窘迫剖宮產2例，巨大兒剖宮產5例，巨大兒陰道分娩1例，頭盆不稱剖宮產7例，活躍期停滯剖宮產3例，活躍期停滯陰道分娩2例，第一產程延長陰道分娩1例，第一產程延長剖宮產1例，非醫學因素剖宮產2例，疤痕子宮4例。從以上數據看，經過陰道試產時間長、產程異常的子宮下段收縮乏力幾率高，出血量500～3000 mL，其中雙胎、產程延長導致產婦疲憊，出血更多。

1.5 治療方法

胎兒娩出后，縮宮素20 U+林格氏液500 mL靜脈點滴，剖宮產時子宮下段肌肉注射或陰道分娩時宮頸注射縮宮素20 U，配合按摩子宮；無效時給予卡孕栓2枚舌下含化或米索前列醇2片塞肛；繼續出血多時，卡前列腺素氨丁三醇針1支肌肉注射；經過以上處理大多能止血，再無效時，采用干紗卷宮腔填塞，效果不錯，也有個別采用B-Lynch縫合術，注意縫合到宮底時縫針穿過肌肉固定；有1例剖宮產孕婦經過以上處理仍出血多，重新剖腹探查，剖宮產切口縫合加宮腔填塞紗卷，出血減少；有1例剖宮產產婦術后給予子宮動脈栓塞術止血，但出血仍多，最終切除子宮止血。

1.6 觀察指標及后續治療

術后注意監測生命體征、腹部切口、宮底高度、子宮收縮、陰道流血情況，監測血紅蛋白、腎功能+電解質、凝血功能+D-二聚體，繼續給予促進子宮收縮、輸懸浮紅細胞、血漿、冷沉淀、補液、營養等對癥治療。

2 結 果

37例產婦經過以上積極處理搶救，產后出血減少，保留了子宮，產后惡露不多，無感染等并發癥；1例產婦采用各種措施后仍出血多，切除子宮，術后一般情況恢復可。

3 討 論

產后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量≥500 mL、剖宮產分娩者出血量≥1000 mL，子宮下段收縮乏力居產后出血原因首位，診斷產后出血的關鍵在于對出血量正確的測量和估計，低估出血量將會喪失最佳搶救時機。據統計，陰道分娩總的產后出血量往往高于剖宮產手術者，這可能與產程時間長致子宮下段收縮乏力有關，也與大家對陰道分娩后產后緩慢出血量的低估與不重視有關。

子宮壁的組織結構，由外向內分別是：外膜，肌層，內膜。子宮收縮主要是依靠子宮肌層的平滑肌細胞，它可能是以肌絲之間的滑行為基礎以及興奮-收縮耦聯和收縮蛋白的相互作用；平滑肌細胞興奮時，膜外有一部分鈣離子進入膜內，引起骨漿網和細胞質內其它鈣離子貯存庫釋放更多的鈣離子，后者再和細胞質內存在的鈣調蛋白相結合，造成平滑肌的收縮。乙酰膽堿能使子宮肌細胞對鈉離子的通透性增加，鈉內移，鉀外移，加強子宮收縮。子宮收縮的特性有：1、節律性：子宮底部不隨意的、有節律的陣發性收縮。2、對稱性和極性：起自兩側宮角部以微波形式迅速向子宮底集中，左右對稱，此為對稱性；然后以約2 cm/s的速度向子宮下段擴散，約15 s均勻協調地遍及整個子宮，此為極性。子宮下段收縮乏力的原因有很多方面，常見的有：全身因素：產婦精神極度緊張；臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑；合并慢性疾病等。產科因素：產程延長、產婦體力消耗過多[3]。或產程過快，亦可引起子宮收縮乏力。子宮因素，子宮肌纖維發育不良；子宮纖維過度伸展；子宮肌壁受損；產次過多、過頻亦可造成子宮肌纖維受損，從而導致子宮收縮乏力。

子宮下段收縮不良的治療措施很多，總結如下：加強宮縮是最有效的止血方法。去除引起宮縮乏力的原因，按摩子宮應用宮縮劑，縮宮素20 U+林格氏液500 mL靜脈點滴，剖宮產時子宮下段肌肉注射或陰道分娩時宮頸注射縮宮素20 U；卡孕栓2枚舌下含化或米索前列醇2片塞肛；卡前列腺素氨丁三醇針1支肌肉注射；宮腔紗條填塞；近幾年新生的宮腔水囊壓迫止血法[4]，具有快速、壓迫面積廣泛的特點，與宮腔填塞紗條法相比，水囊具有可塑性，可改變其形狀以充分填塞宮腔壓迫胎盤剝離面止血；剖宮產術中可用B–Lynch子宮縫合止血法；另有人采用宮頸鉗夾陰道后穹隆填塞術[5]，或宮頸3、9點近宮頸內口處縫合，據報道效果也不錯。結扎盆腔血管，經上述處理，出血仍不止，為搶救產婦生命，可結扎子宮動脈上行支（經陰道或經腹），無效時行髂內動脈結扎及卵巢動脈子宮支結扎；髂內動脈栓塞術；經積極治療仍無效，出血可能危及產婦生命時，應行子宮次全切除或子宮全切除術。子宮動脈栓塞術對于個別子宮下段收縮乏力效果差的原因，可能與陰道動脈上行支供應宮頸有關。術中要做好補液復蘇及輸懸浮紅細胞糾正貧血，必要時根據凝血功能及纖維蛋白原、D-二聚體指標，可應用止血藥物氨甲環酸、輸注血小板、血漿、冷沉淀等糾正凝血功能障礙。

預防子宮下段收縮乏力，我們可采取以下措施：a.擇期手術者，術前刺激乳頭誘發宮縮。b.調整產婦一般狀態，盡量避免極度疲乏、脫水、衰竭時手術。c.術中胎兒娩出后，立即宮壁肌注縮宮素20 U，有異常情況如：雙胎、羊水過多、貧血等，舌下含化卡孕栓1 mg，或米索400 μg，必要時縮宮素10 U小壺推注。d.盡量縮短縫合時間，恢復子宮正常解剖位置。e.可以在術中嘗試使用10%葡萄糖酸鈣靜推，使子宮平滑肌對宮縮的效應性增強，出血減少。f.等待子宮收縮胎盤自然剝離后娩出能減少出血，盡量不手剝胎盤，不然子宮未收縮，胎盤剝離創面血管不被閉合，致出血。g.縫合子宮的時候用大紗墊填塞宮腔刺激宮縮。

子宮下段收縮乏力致產后出血較兇猛，早期及時預防及處理，可極大改善產婦的預后。因此我們要積極處理第三產程，改善患者的一般狀態，術前及術中注意及早預防宮縮乏力，采取及時有效的治療措施，配合足夠的補液和輸血治療，經過以上積極處理仍出血多時，要當機立斷切除子宮，從而挽救產婦的生命。

[1] 謝 幸,茍文麗,等.婦產科學[M].第8版,北京:人民衛生出版社,2013:211-215.

[2] 孫潤蛟,宋立燕.子宮下段收縮乏力致產后出血12例臨床分析[J].中國醫學創新,2014,11(03):123-125.

[3] 譚鳳岐,譚 博,張躍堂,等.產后出血臨床診治分析[J].中國實用醫刊,2013.40(10):79-80.

[4] 常 鴻,王其美,王 勇,等.水囊填塞宮腔治療產后出血的臨床研究[J].中國婦產科臨床雜志,2011,1(12):60-61.

[5] 羅劍婷,張秀枝.宮頸鉗夾術治療宮縮乏力性產后出血療效觀察[J].中國婦幼保健,2006,2016-2017.

R741.461

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ISSN.2095-8803.2015.07.112.02