截癱患者康復期臨床護理路徑的構建①

李蕾，唐小慧

截癱患者康復期臨床護理路徑的構建①

李蕾，唐小慧

目的構建合理的以項目時間為框架的截癱患者康復期臨床護理路徑。方法通過查閱文獻、病例回顧，構建截癱患者臨床護理路徑草案，運用德爾菲法通過兩輪專家咨詢，確定臨床護理路徑。結果和結論兩輪咨詢問卷的回收率均為100.0%，權威系數均為0.89，完成最終臨床護理路徑的設計。

截癱；康復；臨床護理路徑

臨床路徑是指針對一個病種，建立一套標準化、醫護人員必須遵循的診療模式，使患者從入院到出院依照該模式接受檢查、手術、治療、護理等醫療服務。臨床路徑概念最早起源于20世紀70年代。1985年，美國波士頓新英格蘭醫療中心醫院首次將臨床路徑用于臨床，并取得成功[1]。此后臨床路徑逐漸在世界范圍內得到廣泛應用。

臨床護理路徑是以時間為橫軸，以入院評估、入院宣教、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、健康教育、出院指導等護理手段為縱軸，在規定時間內為患者提供有時間順序、最適當有效地照顧和滿意的服務，以減少患者并發癥、避免或減少患者因發生并發癥而導致的住院天數的延長和住院費用的增加，使護理行為更加規范化。脊髓損傷是人類最嚴重的災害性損傷之一，隨著交通、礦業、建筑業的快速發展，脊髓損傷發病率呈現逐年上升的趨勢。據有關報道，我國脊髓損傷患者約有100萬，每年新發病例約5萬[2]。北京脊髓損傷年發病率為60.2/100萬[3]，遠高于其他國家的20/100萬～40/100萬[4]。脊髓損傷患者的康復周期長，見效慢，制定截癱患者康復期臨床護理路徑十分必要。國內一些研究將臨床路徑應用于其他疾病，取得很好效果[5-8]。

1 研究方案

1.1 入路徑標準

①第一診斷為截癱(ICD10編碼G82.204)。

②患者并發其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

③患者有嚴重并發癥或其他疾病診斷，屬康復禁忌者，退出本路徑。

④第一診斷不符合或患者及家屬不配合而要求轉診者，不入本路徑。

1.2 出路徑標準

①患者病情穩定。

②達到預期康復目標：

C8-T2損傷：能使用普通輪椅完成轉移動作，日常

生活無特殊原因基本自理；

T3-12損傷：在輪椅上能獨立生活，并能進行治療性步行；

L1-2損傷：在輪椅上能獨立生活，并能進行家庭性功能性步行；

L3以下損傷：在輪椅上能獨立生活，并能進行社區性功能性步行。

③沒有需要住院治療的并發癥。④住院達120 d。

1.3 構建臨床護理路徑草表

查閱國內外文獻，了解截癱患者康復期的診療、護理知識以及臨床護理路徑的研究現狀，查看有關臨床護理路徑應用效果的評價。回顧本院2012年1月～2014年2月收治的因各種原因導致的截癱患者100例病歷，總結截癱患者康復期各階段并發癥發生情況以及相應的護理項目、健康教育指導內容等。制定截癱患者康復期臨床護理路徑草案。

本路徑包括149個條目，其中入院宣教4個，健康宣教32個，護理110個，出院宣教3個。出入路徑標準以及住院天數、分期參考截癱患者康復期醫療臨床路徑。總住院時間為120 d，分為10個階段，包括住院第1天、第2天、第3天、第4～10天、第11～37天、第38～40天、第41～71天、第72～118天、第119天、第120天。路徑起始部分填寫患者一般資料，包括姓名、年齡、床號以及住院號，各階段結尾部分分別有變異記錄及護士簽名，以便更好地實施路徑。

1.4 草案的修訂與確定

采用德爾菲法對草案進行專家咨詢。

1.4.1 確定專家小組成員

采用咨詢問卷法，內容包括介紹本次研究的背景、目的、填表說明及要求，專家一般資料包括年齡、學歷、職務、職稱、從事臨床工作年限及專家對指標的熟悉程度和判斷依據。熟悉程度分為5個等級：不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉。判斷依據分為理論分析、實踐經驗、參考國內外資料、直覺選擇，影響程度用大、中、小表示。

1.4.2 專家咨詢

根據德爾菲法工作流程，將截癱患者康復期臨床護理路徑草案發給專家，通過兩輪咨詢問卷，總結專家觀點，修正原有觀點，確定最終截癱患者臨床護理路徑。

2 結果

2.1 可靠性分析

2.1.1 基本情況

共納入10名專家，其中男性2名，女性8名；年齡32～58歲，平均(43.80±11.61)歲；工作年限12～39年，平均(23.40±10.59)年；本科及以上學歷7名，專科3名。

每輪咨詢發出問卷10份，回收10份，有效率均為100%。專家的權威系數0.89。見表1。

表1 咨詢專家的權威系數

2.1.2 一致性

第一輪咨詢條目共149條，各條目同意率50%～100%。同意率100%的條目共106條(71.14%)。第二輪咨詢條目共125條，有2個條目同意率為87.5%，其他條目同意率均為100%。

專家意見協調程度見表2。

表2 專家意見協調程度

2.2 咨詢結果

2.2.1 第一輪

同意率在75%以上的條目給予保留。剔除32個不符合要求的條目，分別為各階段預防骨質疏松的護理(9個)、住院第1天指導患者做好康復治療前的物質和心理準備、第1天向患者及家屬進行用藥宣教、第1～3天和第119天床旁康復護理指導(4個)、截癱康復護理評價表(2個)、日常生活能力評定量表(4個)、按護理級別測量生命體征觀察病情(8個)、第72～118天向患者及家屬進行用藥宣教、繼續對患者及家屬未掌握的相關并發癥預防知識進行宣教。修改11個項目的文字表述方式。根據專家建議增加8個項目，分別為住院第1天床旁需求問詢、第2天預防意外傷害的宣教、第4～10天預防骨質疏松的宣教、有效落實各種相關并發癥的防范措施(3個)、第72～118天教會并指導患者掌握自我間歇導尿技術、教會并指導患者逐步學會自我護理。

2.2.2 第二輪

同意率在75%以上的條目給予保留。第一輪專家

提出增加的項目，在第二輪有7個通過要求予以保留，分別為第2天預防意外傷害的宣教、第4～10天預防骨質疏松的宣教、有效落實各種相關并發癥的防范措施(3個)、第72～118天教會并指導患者掌握自我間歇導尿技術、教會并指導患者逐步學會自我護理。

確定后的截癱患者康復期臨床護理路徑共包括125個條目，其中入院宣教3個、健康宣教33個、護理86個、出院宣教3個。

3 討論

3.1 回顧病例為構建臨床護理路徑提供依據

通過查閱病歷資料，確定了截癱患者的醫囑項目，進一步掌握截癱患者在康復過程中容易發生的各項并發癥和臨床實際護理方案。匯總這些資料后交予相關專家論證，制定出比較客觀的護理路徑，確保康復護理各項措施的有效落實。

3.2 臨床護理路徑的制定規范了護理行為

臨床路徑體現出嚴格的時間管理，在每個時間段都有相應、合理的護理措施，促進了護理工作更加規范化，避免在實施護理行為時的隨意性，有利于幫助患者如期達到康復目標。

3.3 實施臨床護理路徑有利于提高康復護理質量

截癱患者易發生各種嚴重并發癥，我們也制定了相應的護理方案。將護理方案融入到臨床護理路徑之中，加強早期健康教育和自我護理指導，做好并發癥的預防工作，讓患者獲得最佳的護理服務，降低并發癥發生率，縮短醫療護理服務療程，減少醫療費用，提升康復護理質量。

本臨床護理路徑制定過程中，參與咨詢專家的積極性與權威程度均較高，專家意見趨于集中，協調程度較好。

臨床護理路徑文本不是一成不變的，隨著護理路徑在臨床中的應用及康復護理技術的改進，需要定期修訂和完善，以便為患者提供更加規范化的優質護理服務。

[1]Zander K,Etheredge M,Bower K.Nursing Case Management:Blueprints for Transformation[M].Boston,MA:New England Medical Center Hospital,1987:1-128.

[2]張世民,宋志杰.植入性電刺激膈肌起搏器恢復高位精髓損傷的呼吸功能[J].中國矯形外科雜志,2004,12(4):485-487.

[3]衛波.北京市脊髓損傷流行病學初步調查研究[D].北京:首都醫科大學,2005.

[4]Profyris C,Cheema SS,Zang D.Degenerative and regenerative mechanisms governing spinal cord injury[J].Neurobiol Dis,2004,15(3): 415-436.

[5]陳穎,張振香,劉臘梅,等.腦卒中臨床康復護理路徑的建立和應用[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(7):21-22.

[6]謝晗飛.臨床護理路徑在股骨頸骨折患者中的應用[J].護理實踐與研究,2013,10(13):52-53.

[7]劉紅娟.應用臨床路徑對老年急性心肌梗死病人的康復護理[J].護土進修雜志,2005,20(7):607-608.

[8]李建萍,葉文琴,田梅梅,等.重癥急性胰腺炎患者監護期間實施臨床路徑的效果[J].解放軍護理雜志,2012,29(2B):17-22.

Nursing Pathway for Care of Paraplegia Patients in Rehabilitation

LI Lei,TANG Xiao-hui.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Objective To develop a nursing pathway outlined the reasonable timing for care of paraplegia patients at rehabilitation stage. Methods Literature and patient records were reviewed to draw up a clinical nursing pathway.It was modified and finalized after 2 rounds of Delphi's expert-consultation.Results and Conclusion The draft was responded by 100%of the experts,with a specialist authoritative coefficient of 0.87.The text for the clinical nursing pathway was then completed.

paraplegia;rehabilitation;clinical nursing pathway

R651.2

A

1006-9771(2015)01-0109-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.01.030

2014-06-12

2014-09-03)

中國康復研究中心北京博愛醫院脊髓損傷康復一科，北京市100068。作者簡介：李蕾(1990-)，女，漢族，山東臨沂市人，護師，主要從事脊髓損傷康復。通訊作者：唐小慧(1956-)，女，主任護師，主要研究方向：脊髓損傷的康復護理。E-mail:jiangtanghuizi@sina.com。

[本文著錄格式]李蕾，唐小慧.截癱患者康復期臨床護理路徑的構建[J].中國康復理論與實踐,2015,21(1):109-113.

CITED AS:Li L,Tang XH.Nursing pathway for care of paraplegia patients in rehabilitation[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2015,21(1):109-113.