3.0 T MRI 3D-TOF序列聯(lián)合3D-FIESTA序列結(jié)合多平面重建在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

金軍，湯小俐*，香輝，王小宜，陳玲，李蓮

1.深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院放射科，深圳 518067

2.蘭州市西固區(qū)蘭州石化總醫(yī)院西區(qū)放射科，蘭州 730060

3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院放射科，長沙410008

4.深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，深圳 518067

5.深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院血透室，深圳 518067

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)作為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)安全有效的微創(chuàng)治療手段而廣泛應(yīng)用，并取得了長期隨訪的良好效果[1]。近年來, 隨著磁共振斷層血管成像(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用，解決了橋小腦角區(qū)內(nèi)的神經(jīng)和血管以往神經(jīng)影像技術(shù)難以清晰顯示二者關(guān)系的問題[2]。現(xiàn)回顧性分析湘雅醫(yī)院2011年1月至2013年1月187例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，行微血管減壓術(shù)治療前磁共振3D-TOF序列聯(lián)合3D-FIESTA序列結(jié)合多平面重建檢查結(jié)果資料，并與術(shù)中探查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月-2013年1月在湘雅醫(yī)院行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)，并于術(shù)前行磁共振3D-TOF序列聯(lián)合3D-FIESTA序列檢查187例患者，其中男81例，女106例，年齡32～75歲，平均(52.2±3.5)歲，病程1～18年，平均6.1年。所有病例均經(jīng)CT或MRI掃描檢查排除橋小腦角區(qū)占位性病變、多發(fā)性硬化等繼發(fā)性因素。患者癥狀均為單側(cè)，其中左側(cè)111例，右側(cè)76例，雙側(cè)比為1.58∶1。

1.2 檢查方法

檢查設(shè)備為GE Signa HDx 3.0 T超導(dǎo)型MR掃描儀。受檢者取平臥位，使用標(biāo)準(zhǔn)頭顱正交線圈。同時(shí)采用三維時(shí)間飛躍(three dimensional timeof-flight，3D-TOF)掃描序列(掃描參數(shù)：TR：19 ms, TE：2.8 ms, Echo Train：1 ms)以及采用穩(wěn)態(tài)采集快速成像(Fast imaging employing steadystate acquisition, FIESTA)掃描序列(掃描參數(shù)：TR：4.7～5.2 ms, TE 1.7～2.2 ms, Echo Train：1 ms，矩陣320×320，F(xiàn)OV 18×18～20×20，層厚0.8 mm，層間距0.4 mm，帶寬41.7 kHz，NEX：2.0)。根據(jù)腦干正中矢狀面于橋腦中段水平三叉神經(jīng)出腦干段行徑范圍做橫斷面成像，采集的所得數(shù)據(jù)傳輸在ADW4.3工作站，采用MPR重建, 重建層厚0.4 mm，無間隔，沿三叉神經(jīng)走形方向?qū)ζ溥M(jìn)行冠狀及斜矢狀位顯示。

1.3 圖像分析

3D-TOF序列聯(lián)合3D-FIESTA序列檢查及MPR重建結(jié)果由影像科醫(yī)師和神經(jīng)科醫(yī)師結(jié)合，Yoshino[3]和陳克敏等[4-5]推薦的評(píng)估方法共同盲法讀片：癥狀側(cè)三叉神經(jīng)接觸血管部位有壓跡或變形、任何兩個(gè)及以上平面顯示神經(jīng)血管接觸定為“陽性”；兩個(gè)以上方位層面均顯示神經(jīng)與鄰近血管之間無接觸關(guān)系定為“陰性”；非癥狀側(cè)血管與三叉神經(jīng)陽性關(guān)系即為“假陽性”。

1.4 手術(shù)方法與療效判定

采用目前神經(jīng)外科學(xué)者普遍認(rèn)可的手術(shù)方法[6-7]，即枕下-乙狀竇后入路，全麻，側(cè)臥位，患側(cè)在上。選擇乳突后直線切口，開骨窗約3 cm×3 cm，骨窗外上方均暴露至橫竇與乙狀竇交匯處，星形剪開硬腦膜，顯微鏡下操作，適量放出腦脊液，顯露橋小腦角，辨認(rèn)三叉神經(jīng)及壓迫血管，在明顯接觸處墊入Teflon墊片，墊入墊片后若顯松動(dòng)，使用生物膠粘合固定；沖洗術(shù)區(qū)，見無出血后，縫合硬腦膜并使用人工硬腦膜修補(bǔ)缺損處，鈦板修補(bǔ)缺損顱骨，嚴(yán)密縫合肌肉、頭皮，手術(shù)后第7天切口甲級(jí)愈合拆線出院。對(duì)術(shù)前MRTA未發(fā)現(xiàn)血管壓迫者行藥物治療或無水酒精毀損。手術(shù)療效根據(jù)Brisman等[8]對(duì)三叉神經(jīng)痛的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，即治愈：無疼痛、不服藥；顯效：疼痛緩解＞90%，偶爾服藥；有效：疼痛減輕或服藥量減少≥50%；無效：疼痛較前稍有好轉(zhuǎn)或無效，服藥量減少＜50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 女，54歲，左側(cè)面部發(fā)作性疼痛20年，呈針刺樣。A：3D-FIESTA序列成像；B：3D-TOF序列成像顯示：左側(cè)小腦上動(dòng)脈壓迫左側(cè)三叉神經(jīng)(粗箭頭圖中顯示三叉神經(jīng)根，細(xì)箭頭示壓迫三叉神經(jīng)根部的小腦上動(dòng)脈)。術(shù)中見：小腦上動(dòng)脈在靠近天幕緣處沿神經(jīng)走向壓迫三叉神經(jīng)，將小腦上動(dòng)脈分開后墊以Teflon墊棉，術(shù)后癥狀消失，恢復(fù)良好 圖2 女，64歲，右側(cè)面部發(fā)作性抽痛3年。A：3D-FIESTA序列成像；B：3D-TOF序列成像顯示：右側(cè)椎動(dòng)脈(粗箭頭)及右側(cè)小腦后下動(dòng)脈(燕尾箭)走形迂曲，壓迫右側(cè)三叉神經(jīng)(細(xì)箭頭)。術(shù)中見：右側(cè)三叉神經(jīng)根的下方被右側(cè)椎動(dòng)脈及分出的小腦后下動(dòng)脈呈弧形壓迫，術(shù)后恢復(fù)良好 圖3 男，59歲，發(fā)作性左面部疼痛8年。A：3D-FIESTA序列成像；B：3D-TOF序列成像；C： MPR重建，Cor顯示：左側(cè)小腦上動(dòng)脈(粗箭頭)壓迫左側(cè)三叉神經(jīng)根部(細(xì)箭頭)。術(shù)中見：左側(cè)小腦上動(dòng)脈在天幕側(cè)，于三叉神經(jīng)腹側(cè)及上緣壓迫三叉神經(jīng)，術(shù)后癥狀消失，隨訪1年恢復(fù)良好Fig.1 A 54 years old female patient with the left side of the face episodes of pain liking pinking for 20 years.A: 3D-FIESTA imaging; B: 3D-TOF imaging shows the left superior cerebellar artery compress left trigeminal nerve.Thick arrow shows the trigeminal nerve root and thin arrow shows the left superior cerebellar artery of trigeminal nerve root compression.Operative findings show the superior cerebellar artery compress trigeminal nerve near the canopy edge along the nerve trend.Ligated with Tef l on after separated the superior cerebellar artery.The symptoms disappear and gain good recovery after the surgery. Fig.2 A 64 years old female patient with the right facial paroxysmal throbbing for 3 years.A: 3D-FIESTA imaging; B: 3D-TOF imaging shows the right vertebra artery representing by thick arrow and the right posterior inferior cerebellar artery representing by dovetail arrow running tortuosity compress the right trigeminal nerve representing by thin arrow.Operative findings showsthe bottom of right trigeminal nerve root Arcuated compressed by the right vertebra artery and posterior inferior cerebellar artery.She gain good recovery after the surgery. Fig.3 A 59 years old male patient with the left facial paroxysmal pain for 8 years.A: 3D-FIESTA imaging; B: 3D-TOF imaging; C: MPR show the left superior cerebellar artery representing by thick arrow compress left trigeminal nerve root representing by thin arrow.Operative findings show the left superior cerebellar artery compressed the trigeminal nerve near the canopy upper edge and ventral trigeminal nerve.The symptoms disappear and gain good recovery by follow-up of 1 year after the surgery.

用Stata統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以術(shù)中責(zé)任血管判斷結(jié)果為判斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較3D-TOF序列聯(lián)合3D-FIESTA序列顯示鄰近血管對(duì)三叉神經(jīng)分支壓迫或接觸的陽性病例數(shù)，獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行x2分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者3D-TOF序列聯(lián)合3D-FIESTA序列檢查資料經(jīng)重建后均可以直觀地顯示其橋小腦角三叉神經(jīng)與血管的三維立體的圖像, 再現(xiàn)局部三叉神經(jīng)與血管解剖結(jié)構(gòu)。187例患者術(shù)前3D-TOF序列聯(lián)合3D-FIESTA序列結(jié)合重建圖像顯示：癥狀側(cè)三叉神經(jīng)血管壓迫(NVC)陽性173例，陽性率達(dá)92.3%，MVD術(shù)發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)壓迫179例，陽性率達(dá)95.6%。其中小腦上動(dòng)脈73例(40.8%)、小腦前下動(dòng)脈28例(15.4%)、基底動(dòng)脈17例(9.8%)、小腦后下動(dòng)脈5例(3.2%)、復(fù)合壓迫35例(20.2%)、靜脈11例(6.2%)。3D-TOF序列聯(lián)合3D-FIESTA序列顯示無血管壓迫14例，陰性率7.7%，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)無責(zé)任血管10例，陰性符合率58.8%。癥狀對(duì)側(cè)血管壓迫陽性20例，假陽性率10.7%(圖1～圖3，表1)。

表1 187例三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)所見與3D-TOF序列聯(lián)合3D-FIESTA序列結(jié)果比較Tab.1 Surgical findings in 187 patients with trigeminal neuralgia compare with 3D-TOF combined with 3D-FIESTA(cases)

3 討論

三叉神經(jīng)是最粗大的顱神經(jīng)。三叉神經(jīng)從橋腦腹側(cè)面與小腦中腳移行處出腦，包括一粗大的感覺根和一較小的運(yùn)動(dòng)根，后者位于前內(nèi)側(cè)。椎動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈或小腦下動(dòng)脈、或基底動(dòng)脈的腦橋支，均可接觸或壓迫三叉神經(jīng)感覺根，面神經(jīng)根連于腦橋，位于橄欖與小腦下腳之間隱窩外側(cè), 與前庭神經(jīng)伴行，經(jīng)內(nèi)耳門入內(nèi)耳道, 穿過內(nèi)耳道底進(jìn)入面神經(jīng)管，由莖乳孔出顱腔向前穿經(jīng)腮腺達(dá)面部[9]。三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)在根部受到血管搏動(dòng)性壓迫所導(dǎo)致，其神經(jīng)根部區(qū)域?qū)Σ珓?dòng)性和跨過性壓迫特別敏感，而該區(qū)以外的周圍神經(jīng)軸突因有雪旺氏細(xì)胞包裹對(duì)微血管壓迫不敏感。它是以病變側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛為特征，輕觸扳機(jī)點(diǎn)即可誘發(fā)疼痛，隨著病程進(jìn)展，疼痛發(fā)作愈發(fā)頻繁，持續(xù)時(shí)間也愈長，而且發(fā)病率較高達(dá)182/10萬，嚴(yán)重影響患者的身心健康[10-11]。幾乎所有減輕疼痛癥狀的手術(shù)及治療(包括微血管減壓術(shù)、神經(jīng)根切斷術(shù)和立體定向放射治療等)均作用于三叉神經(jīng)出腦橋段(root entry zone, REZ)[11]，改變了一些局部的解剖結(jié)構(gòu)，因此責(zé)任血管與三叉神經(jīng)出腦干段的觀察對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診治至關(guān)重要。自Jannetta開創(chuàng)了MVD，迄今國內(nèi)外已累積了數(shù)以萬計(jì)的手術(shù)病例，已證實(shí)其是針對(duì)病因行之有效的治療方法[12]，在緩解疼痛的同時(shí)可有效保存面部感覺功能。但是由于術(shù)野的限制，術(shù)中責(zé)任血管的判定錯(cuò)誤或遺漏導(dǎo)致手術(shù)失敗，而使如何清晰地顯示神經(jīng)與血管三維關(guān)系，再現(xiàn)手術(shù)局部的解剖空間結(jié)構(gòu)顯得意義重大。

近年來，磁共振成像已成為世界上最強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)之一[13]，3.0 T MRI可行任意方位的層面成像：橫斷面、冠狀面、矢狀面以及任意斜面直接采集成像，多方位立體地觀察病變，不但可提供生理、生化及功能方面的信息，還可多參數(shù)、多序列成像，以及進(jìn)行多種特殊成像，如各種血管像、水成像、脂肪抑制成像等。目前應(yīng)用于臨床的NCE-MRA序列如時(shí)間飛躍法(TOF)、相位對(duì)比法(PC)及3D-SSFP等得到發(fā)展及廣泛應(yīng)用，三叉神經(jīng)痛術(shù)前磁共振斷層血管成像(magnetic resonance tomography angiography，MRTA)顯示血管壓迫神經(jīng)是行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的重要依據(jù)[13-14]。3D FIESTA是“黑血法”的典型代表，是一種完全平衡的穩(wěn)態(tài)一致成像脈沖序列，用于在極短的TR下產(chǎn)生高信噪比圖像[14]。該序列突出具有高T2＞T1比率的自旋造影(如：腦脊液、水及脂肪)，同時(shí)抑制具有低T2＞T1比率的組織的信號(hào)。因此該成像對(duì)脂肪和水很敏感，呈現(xiàn)明顯的高信號(hào)，其他成分均為低信號(hào)，對(duì)比良好，而且成像時(shí)間短，同時(shí)空間分辨率明顯提高[15]，但目標(biāo)小血管鄰近神經(jīng)并與之重疊時(shí)分辨能力差[16]。3D-TOF為“白血法”代表，掃描序列的圖像中腦脊液為低信號(hào)、腦神經(jīng)為中等信號(hào)、血流速度較快的血管呈高信號(hào)，血管與三叉神經(jīng)的信號(hào)具有良好的對(duì)比度。但其對(duì)流速慢的靜脈及小動(dòng)脈顯影差，甚至有些管徑小、方向迂曲流速慢的血管，表現(xiàn)為與神經(jīng)信號(hào)相似的等信號(hào)，且靜脈無法顯示也是其缺點(diǎn)。

本組患者術(shù)前采用3D-TOF聯(lián)合3D FIESTA序列掃描，以橫斷位為基礎(chǔ)、通過冠狀位、斜矢狀位等多平面重建，多角度觀察，細(xì)小動(dòng)脈和靜脈在腦脊液中可清晰顯示，對(duì)判斷責(zé)任血管的存在及空間關(guān)系具有更高的空間分辨率和對(duì)比度，具有良好效果。所有187例患者術(shù)前3D-TOF序列聯(lián)合3D-FIESTA序列結(jié)合重建圖像結(jié)果表明，癥狀側(cè)三叉神經(jīng)血管壓迫(NVC)陽性173例，陽性率達(dá)92.3%，敏感性達(dá)到96.6%(173/179)，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道吻合。結(jié)果同時(shí)提示隨著高分辨三維成像技術(shù)的快速發(fā)展，三叉神經(jīng)痛術(shù)前磁共振斷層血管成像對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛責(zé)任血管類型、存在及走形的判斷有重要指導(dǎo)價(jià)值。然而，假陽性率(無癥狀血管神經(jīng)壓迫、即無三叉神經(jīng)痛癥狀而MRTA提示血管壓迫陽性)達(dá)16%，Anderson等[17]報(bào)道為82%，而Peker等人[11]研究報(bào)道假陽性率為9%～10%，其原因與三叉神經(jīng)鄰近小血管襻環(huán)繞三叉神經(jīng)走行以及使用中、低場強(qiáng)磁共振分辨率有限等而導(dǎo)致。本組采用3D-TOF聯(lián)合3D FIESTA序列，結(jié)合三維多平面重建，與術(shù)中所見進(jìn)行對(duì)比，顯示陽性率高、敏感性高、假陽性率相對(duì)較低，單支動(dòng)脈NVC術(shù)中符合率較高，筆者認(rèn)為有以下因素：(1)本組采用3D-TOF聯(lián)合3D FIESTA序列，結(jié)合三維多平面、薄層重建，可清晰顯示解剖細(xì)節(jié)，幫助明確診斷；同時(shí)，采用了3D-TOF聯(lián)合3D FIESTA序列掃描，將“白血法”和“黑血法”相結(jié)合，明顯提高了對(duì)小動(dòng)脈的顯示、特別在靜脈的顯影以及空間分辨率提高更加顯著。(2)本組將陽性定義為癥狀側(cè)三叉神經(jīng)接觸血管部位有壓跡或變形、任何兩個(gè)及以上平面顯示神經(jīng)血管接觸。(3)術(shù)中對(duì)責(zé)任血管的判斷主要根據(jù)走形、位置、周圍結(jié)構(gòu)等，要進(jìn)一步增加精確性，可術(shù)中聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡，探查責(zé)任血管的確切來源、走向及分支分布。

本組研究假陰性率為58.8%，術(shù)中探查均為靜脈或復(fù)合小動(dòng)脈壓迫，提示在細(xì)小動(dòng)脈和靜脈以及血管復(fù)合壓迫的術(shù)前評(píng)判與術(shù)中真實(shí)所見有一定的差距。另外，對(duì)比發(fā)現(xiàn)變異較大的動(dòng)脈復(fù)合靜脈壓迫或小腦前、下動(dòng)脈分支的術(shù)中符合率尚不樂觀。相信隨著MR后處理技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是三維仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，可設(shè)置模擬光源仿真成像，觀察高、低信號(hào)分界處偏高信號(hào)區(qū)側(cè)邊緣狀態(tài)，從不同角度和方向?qū)Π袇^(qū)域重建，對(duì)橋小腦角血管、神經(jīng)的空間關(guān)系更加清晰真實(shí)的顯示[18]。

綜上所述，3D-TOF聯(lián)合3D FIESTA序列，結(jié)合多平面重建可清晰顯示三叉神經(jīng)與血管三維關(guān)系，有助于術(shù)前再現(xiàn)手術(shù)局部的解剖空間結(jié)構(gòu)，預(yù)判責(zé)任血管，對(duì)提供患者術(shù)前評(píng)估和指導(dǎo)治療具有重要意義[19-20]，有助于臨床醫(yī)生在術(shù)前對(duì)病變范圍及細(xì)節(jié)整體把握，提高手術(shù)成功率。MVD術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)有助于判斷手術(shù)指征，尤其術(shù)前采用3D-TOF聯(lián)合3D FIESTA序列掃描，對(duì)以橫斷位為基礎(chǔ)、通過冠狀位、斜矢狀位等多平面重建所提供的影像學(xué)資料更具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。然而，對(duì)于病程較長以及不典型三叉神經(jīng)痛，3D-TOF聯(lián)合3D FIESTA序列，結(jié)合多平面重建陽性不能作為MVD手術(shù)的必須指征。術(shù)前平掃及多平面重建未發(fā)現(xiàn)NVC，而術(shù)中探查也未找到責(zé)任血管, 即存在陰性符合率，所以3D-TOF聯(lián)合3D FIESTA序列，結(jié)合多平面重建顯示陰性不是MVD的反指征，在實(shí)際工作中需與臨床緊密結(jié)合。

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