腹腔鏡及傳統開腹闌尾切除術臨床應用比較

肖雪英 高秋菊

山東省青島市第八人民醫院，山東 青島 266100

急性闌尾炎是普外最常見的急腹癥之一，傳統的開腹闌尾切除術(Openappendectomy，OA)于1889年由外科醫師McBumey 創立，至今仍為經典的外科術式之一。但OA術后多存在切口創面大、疼痛時間長、腸道生理功能恢復慢、并發感染等棘手問題。隨著醫學技術和微創觀念的迅速發展，腹腔鏡技術已成為外科手術中最常用的輔助技術之一。然而當前國內對術式的選擇存在爭議，部分醫生認為將腹腔鏡用于闌尾切除術沒有明顯優勢，同時增加患者經濟負擔，在國外同樣也經歷了從爭議到推廣認可的過程［1］。諸多臨床研究證實LA 有術后恢復快、出血少、疼痛時間短及創面感染率低等諸多優勢。本研究選擇在我院普外科行闌尾切除術的急性闌尾炎患者254例臨床資料進行回顧性分析。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2014年1月至2014年6月來我院普外科行闌尾切除術的急性闌尾炎患者254例，按術式不同將患者分為LA組和OA組。LA組130例，其中男68例，女62例，年齡16～65 歲，平均年齡(32.2±11.4)歲，術后經病理學檢查:急性單純性闌尾炎80例、急性壞疽性闌尾炎26例、急性化膿性闌尾炎24例。OA組124例，其中男59例，女65例，年齡14～66 歲，平均年齡(33.9.0±12.5)歲，術后經病理學檢查:急性單純性闌尾炎74例，急性化膿性闌尾炎28例，急性壞疽性闌尾炎22例。兩組患者上述一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 術前準備 術前詳細詢問病史，進行常規查體及必要術前輔助檢查(如血、尿常規、生化、凝血、術前病原學檢查及影像學、心電圖等檢查)，排除手術及麻醉禁忌癥后方可實施手術。

1.3 手術方式 所有患者于術前30min 肌注魯米那和阿托品各0.5mg，氣管插管全身麻醉。LA組:常規消毒鋪巾，留置導尿管，取臍上緣做1cm 的弧形切口，切口周圍皮膚用巾鉗分開，待腹腔穿刺氣腹針后，以2L/min 速度緩注CO2，建立氣腹內壓在13mmHg。穿入10 mm 套管置鏡，置腹腔鏡環視腹腔內環境，以防器官、組織損傷并明確診斷。取頭低臀高位30°，腹腔鏡下分別于右鎖骨中線與臍平面交點、于恥骨聯合上2 橫指處行5 mm、5 mm trocar 為主、副操作孔，穿刺時應防止損傷膀胱、髂血管及輸尿管等組織，闌尾鉗經主操作孔進入后，分離周圍腸管及腹膜，展開闌尾系膜后闌尾顯現，無齒抓鉗經副孔進入后抓住闌尾尖端系膜，以分離鉤分離、切斷周圍系膜及闌尾動脈至基底部，套扎器套入闌尾根部后，切斷闌尾，用標本袋取出后放氣取鏡，縫合皮膚切口。OA組:于右下腹麥氏切口3～6cm，或旁正中剖腹探查切口5～14cm，常規切除闌尾后，用絡合碘處理盲端。所有病例經手術治療后均康復出院，無死亡病例。手術成功標準:無術后并發癥，腹部體征正常。

1.4 指標觀察 ①手術時間(min);②下床活動時間;③肛門排氣時間;④術后抗生素使用時間;⑤止痛藥使用情況;⑥術后并發癥發生率(%);⑦術后住院時間;⑧住院費用。

1.5 統計學分析 采用SPSS 13.0 統計軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較用t 檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

LA組腹腔鏡術成功，無中轉開腹及其他并發癥。LA組術后切口感染1例(0.77%)，OA組術后切口感染7例(5.64%)、腹腔感染4例(1.61%)，均經臨床換藥治療后痊愈，兩組術后切口感染率差異有統計學意義 (P＜0.05)。術后LA組止痛藥使用8例(6.2%)，OA組止痛藥使用25例(20.2%)，兩組止痛率有統計學差異 (P＜0.01)。其他指標比較見表1。

表1 兩組患者手術及術后情況比較 (±s)

表1 兩組患者手術及術后情況比較 (±s)

注:與OA組比較，* P＜0.05;與OA組比較，＊＊P＜0.01。

3 討論

腹腔鏡在闌尾切除術(Laparoscopic appendectomy，LA)的臨床應用起于1983年Semm［2］，4年后，Mouret 在腹腔鏡指導下完成第一例膽囊切除術，隨即便作為“金標準”在膽囊切除術中得到廣泛應用［3］，但LA 并未被視為闌尾切除術中的“金標準”，許多術者至今仍在經典的OA 術和LA 術間難以選擇。部分人認為隨著手術經驗的積累和技術的改進，OA 術也可以實現小切口微創治療，無必要行LA術，且具有能夠避免氣腹對免疫機制、腹腔炎癥、血流動力學等的影響，同時可以緩解患者的經濟壓力等優點。但在實際臨床工作中，由于急性闌尾炎并無特異性的臨床指征及輔助檢查手段，特別是對很多女性、肥胖患者及主訴右下腹疼痛患者且缺乏診斷指征者很難做出診斷，Coursey等研究稱陰性闌尾切除率達高10%～20%［4］，由于肥胖患者腹壁脂肪組織過厚，難以通過小切口找尋病灶闌尾，但是LA 可環繞移動，全面探查腹腔臟器，以排除引起腹痛的其他病因，避免漏診其合并癥。LA 術借助腹腔鏡從根本上解決了OA 術的弊端，全面觀察腹部內臟器官，及時準確診斷病灶，降低誤診切除率，對于需中轉開腹的患者，也可在腹腔鏡的指導下選擇合適切口及位置，避免引起患者不必要的痛苦。

本次研究中LA組下床活動時間、排氣時間、住院時間、抗生素使用時間明顯低于OA組(P＜0.05)。同時，由于組織牽拉受損，膿液、炎癥滲出物等對手術切口造成污染，OA組術后切口感染率明顯高于LA組，這與束小峰［5］等的研究結果一致。兩組在手術時間上差異無統計學意義，這與國外研究略有差異［6］。另外，在住院費用方面，LA組明顯高于OA組，與大多數文獻報道相一致［7］，究其原因可能與術中使用費用較高的一次性材料關系密切。對于LA 術的實際臨床應用，筆者建議:當前LA 術還不能完全取代OA 術，對于術中腹腔鏡診斷有合并癥患者，需做臨床會診，及時變更手術，同時，對妊娠期闌尾炎和腹痛時間較長且局部已形成膿腫或炎性包塊與周圍組織發生黏連嚴重的，應謹慎實施。

［1］Temple LK，Litivin DE，Mcleod RS，et al.A meta-analysis of laparoscopic versusopen appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis ［J］.Can J Surg，1999，42 (5):377-383.

［2］Semm K.Endoscopic appendectomy ［J］.Endoscopy，1983，15:59-64.

［3］吳聲堂，高緒，汪家坤.腹腔鏡膽囊切除術適應證的探討［J］.中國微創外科雜志，2002，2 (1):38-39.

［4］Coursey CA，Nelson RC，Patel MB，et al.Making the diagnosis of acute appendicitis:Do more preoperative CT scans mean fewer negative appendectomies?A 10-year study ［J］.Radiology，2010，254:460-8.

［5］束小峰，周粉林.腹腔鏡下闌尾切除術與傳統開腹闌尾切除術的臨床療效比較［J］.臨床醫學工程，2012，11 (19):1937-1938.

［6］徐德利，Chris Kimber，John M Hutson.小兒腹腔鏡闌尾切除術的臨床評價［J］.中國微創外科雜志，2004，4，128-129.

［7］Masoomi H，Mills S，Dolich MO.Comparison of outcomes of laparoscopic versus open appendectomy in adults:data from the Nationwide Inpatient Sample(NIS)，2006-2008 ［J］.J Gastrointest Surg，2011，15 (12):2226-31.