MRI 多序列成像在乳腺髓樣癌診斷中的應(yīng)用

吳光任 涂昌灼 林 歆 勞彩英 陳偉瓊

廣東省東莞市虎門醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523902

乳腺癌是我國女性發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢［1］;乳腺髓樣癌 (Medullary Breast Cancer，MBC)通常被認(rèn)為是乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的一個亞型，發(fā)生率相對較低。國內(nèi)影像學(xué)單獨報道乳腺髓樣癌不多，磁共振成像在診斷乳腺髓樣癌有少量報道，但完整的磁共振多序列聯(lián)合應(yīng)用診斷髓樣癌少有報道。本文分析了6例乳腺髓樣癌患者的完整MRI 多序列成像影像學(xué)資料，以提高及加深對MBC 磁共振影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例患者資料為2009年3月至2013年12月期間進(jìn)行MRI 多序列成像的患者，年齡為40～56歲，平均年齡為45 歲;臨床檢查病灶邊界清楚;所有病例均在磁共振檢查前行乳腺超聲檢查，部分行X 線檢查，超聲顯示病變均為形態(tài)較規(guī)則、邊界較清楚、內(nèi)部回聲較均勻，未見明顯鈣化，均擬診乳腺纖維瘤或良性腫瘤性病變。

1.2 MRI 檢查方法 所有患者于月經(jīng)周期7～14d 內(nèi)檢查，平靜呼吸以減少由于運動造成的偽影。采用德國西門子1.5T 超導(dǎo)MRI 掃描儀及專用雙穴乳腺表面線圈。患者取俯臥位頭先進(jìn)，雙乳自然下垂雙穴中。常規(guī)掃描序列包括軸面反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制(STIR)、T2WI、T1WI，再行彌散加權(quán)成像(DWI)、三維動態(tài)增強(qiáng)掃描(DCE-MRI)并經(jīng)軟件處理生成時間-信號強(qiáng)度曲線(Time-signal intensity curve，TIC)。掃描區(qū)域包括有雙側(cè)乳腺組織、相鄰胸廓及腋窩區(qū)。成像參數(shù):軸面反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 (STIR)，TR 9000ms，TE 71ms，TI 145ms;T1WI，TR 746ms，TE 14ms。彌散加權(quán)成像(DWI)采用單次繼發(fā)平面回波成像技術(shù)，b值選擇1000s/mm2，TR 4500ms，TE 137ms。三維動態(tài)增強(qiáng)掃描(DCE-MRI)，采用小角度繼發(fā)成像序列 (T1-weighted-VIBE)，加上脂肪抑制技術(shù)，TR 5.2ms，TE 2.4ms，F(xiàn)lip angle 15 度，層厚2.5mm;平掃序列結(jié)束后立刻行動態(tài)增強(qiáng)掃描，Gd-DTPA 0.1mmol/kg，流速3.0ml/s，無間斷掃描8 次，單次約56s。所有圖像均由兩位高年資醫(yī)師共同閱片及分析。

1.3 圖像分析、后處理 選取病灶最大層面且強(qiáng)化最明顯處，小于病灶強(qiáng)化區(qū)域勾畫感興趣區(qū)(RIO)，測量病灶早期強(qiáng)化率，利用配置軟件生成時間-信號強(qiáng)度曲線。按Kuhl 等［2］方法將動態(tài)增強(qiáng)時間-信號強(qiáng)度曲線分為三型:I 型(漸進(jìn)型)，即強(qiáng)化方式為持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化;II 型(平臺型)，即早期強(qiáng)化明顯，中晚期信號升高或下降在10%范圍內(nèi);III 型(廓清型)，即早期強(qiáng)化快速明顯強(qiáng)化至峰值，之后信號迅速降低，超出峰值信號強(qiáng)度的10%。

2 結(jié)果

MRI 表現(xiàn):病灶直徑為1.1～2.9cm，平均直徑(2.1± 0.45)cm，T2WI (圖1)脂肪抑制信號高于相鄰腺體信號，T1WI (圖2)邊界清楚的等或略高信號病灶，稍高于肌肉信號，信號均勻，病灶位于腺體實質(zhì)內(nèi)時難以檢測出來;T2WI 與乳腺實質(zhì)相比，病變呈相仿或稍低信號，信號均勻;偶出現(xiàn)瘤周高信號水腫區(qū)。DWI (圖3)表現(xiàn)為比較均勻明顯高信號，提示彌散受限，ADC 圖表現(xiàn)為較低信號。增強(qiáng)掃描:表現(xiàn)為典型的惡性對比明顯增強(qiáng)，其中一病灶出現(xiàn)相對環(huán)狀增強(qiáng)，病變邊界清晰，毛刺、分葉征無明顯顯示。動態(tài)增強(qiáng)時間-信號強(qiáng)度曲線4例(圖4、5)表現(xiàn)為II 型(平臺型，即為初期中等到明顯的對比強(qiáng)化，初始期后均為平臺期，未見明顯曲線下降改變，2例表現(xiàn)為III型(廓清型)。病理(圖6)示腫瘤細(xì)胞呈大片狀排列，無腺管結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞巢周圍見大量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞密集浸潤，細(xì)胞核大，深染，核仁明顯，核分裂像多見。

3 討論

乳腺疾病的診斷目前主要是超聲及X 線檢查，與其他常見類型的乳腺癌相比，乳腺髓樣癌相對發(fā)生率較低，屬于少見的惡性病變，鄒天寧等研究約占乳腺癌的5%［3-4］，陳九軍報道約占所有乳腺癌1%～7%［5］。因此僅通過超聲及X 線檢查，乳腺髓樣癌很難從乳腺纖維腺瘤等良性實體腫瘤中分辨出來;又由于乳腺髓樣癌的臨床特點多為觸之較軟、邊界清晰的腫塊，也與纖維瘤等良性病變難于鑒別，存在誤診，延遲了疾病的治療，這需要一種更準(zhǔn)確、更有效的檢查方法來提高診斷率。

隨著MRI 的臨床應(yīng)用越來越廣泛，以及多種先進(jìn)成像技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，乳腺疾病行MRI 檢查也越來越普遍;MRI 檢查為無創(chuàng)的檢查，應(yīng)用專用的乳腺線圈和先進(jìn)的各種掃描序列，可多方位進(jìn)行掃描，相對超聲及X 線檢查，具有更高的軟組織分辨率，疾病檢查的敏感性和特異性具有相當(dāng)大的優(yōu)勢。乳腺髓樣癌雖然邊界光滑、光整，類似良性腫瘤，但病理上具有癌的主質(zhì)多而間質(zhì)少等特點，因此腫瘤在MRI 不同的序列上有著不同表現(xiàn);本組病例在DWI 上為高信號，與惡性腫瘤內(nèi)部細(xì)胞的排列較致密、細(xì)胞外間隙減少所致病變組織內(nèi)水分子擴(kuò)散受限特點相符合，具有相當(dāng)高的敏感性和特異性;動態(tài)增強(qiáng)掃描中，所有病例均表現(xiàn)為早期明顯強(qiáng)化，高于正常腺體，延遲掃描4例強(qiáng)化未見明顯減退或增加，表現(xiàn)為II 型的時間-信號強(qiáng)度曲線，2例強(qiáng)化較明顯減退，表現(xiàn)為III 型的時間-信號強(qiáng)度曲線，均反映了其為惡性病變的一種血供情況，MRI 的影像學(xué)改變?yōu)槿橄偎铇影┑脑\斷提供了一種有效的診斷依據(jù)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，乳腺髓樣癌在MRI 多序列成像表現(xiàn)上具有一定的特點，聯(lián)合應(yīng)用是提高乳腺髓樣癌診斷的一種有效診斷方法，相對于超聲及X 線檢查能更準(zhǔn)確診斷髓樣癌。本組病例樣品較少，乳腺髓樣癌的MRI 表現(xiàn)是否存在有不一樣的征象有待進(jìn)一步研究;但在目前一般檢查容易將乳腺髓樣癌診斷為良性腫瘤的情況下，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)乳腺邊界清楚腫塊，懷疑為惡性病變，而超聲或X 線檢查診斷為纖維腺瘤等良性腫瘤時建議行MRI 多序列成像檢查，以提高這種相對少見的乳腺惡性病變的診斷率，以免延誤疾病的診療。

［1］Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010，CA Cancer ［J］.J Clin，2010，60 (5):277.

［2］Kuhl CK.MRI of breast tumors ［J］.Eur Radiol，2000，10:46.

［3］顧稚佳，周康榮，陳丹箴，等.乳腺癌的X 線表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)［J］.中華放射學(xué)雜志，2003，37 (5):439.

［4］鄒天寧，湯學(xué)良，張勇，等.乳腺髓樣癌61例臨床分析［J］.云南醫(yī)藥，2005，26 (2):104.

［5］陳九軍.彩色多普勒超聲在乳腺髓樣癌與乳腺纖維瘤鑒別診斷中的價值［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，34 (8):45-46.