心房顫動導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率Meta分析

韓全樂，王桂蘋，劉書旺，劉曉堃，張琦，張華，王曉曉

心房顫動導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率Meta分析

韓全樂，王桂蘋，劉書旺，劉曉堃，張琦，張華，王曉曉

目的: 應(yīng)用Meta分析綜合評價心房顫動（房顫）導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率，為房顫導(dǎo)管消融術(shù)相關(guān)無癥狀腦梗塞預(yù)防提供基礎(chǔ)資料。

方法：系統(tǒng)檢索PubMed、Springer、Elsevier-SDOL、EMbase、SSCI、VIP、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫和中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫中2006年～2014年發(fā)表有關(guān)房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞研究文獻。利用疾病患病率或發(fā)病率質(zhì)量準則評價文獻質(zhì)量，應(yīng)用R軟件進行Meta分析，合并房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率，采用敏感性分析評價研究對象類型和研究質(zhì)量對結(jié)果的影響。

結(jié)果：共納入合格文獻16篇，總樣本量1 258人，房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率為17.46%（95%可信區(qū)間：13.13～22.8）。通過敏感性分析，刪除文獻質(zhì)量評價得分最低和研究對象為部分年齡段人群的文獻后，Meta分析的結(jié)果無明顯變化。

結(jié)論：房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率處在一個較高水平，是房顫導(dǎo)管消融以降低栓塞事件過程中必須面對的一個嚴峻問題，應(yīng)得到更多關(guān)注，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

心律失常；心房顫動；導(dǎo)管消融術(shù)；無癥狀腦梗塞；流行病；Meta分析

Methods: We systemically searched the publications of PubMed, Springer, Elsevier-SDOL, EMbase, SSCI, VIP, Chinese biomedical literature database (CBM), Chinese journal full-text database (CNKI), Wanfang data resource, Chinese outstanding master’s degree thesis database and Chinese important articles published in full-text database from 2006 to 2014 for the literatures regarding the asymptomatic cerebral embolism in AF patients after catheter ablation. The literature quality was evaluated by Loney criteria, Meta-analysis was conducted by R software to assess the incidence rate of asymptomatic cerebral embolism after ablation, the impact of type and quality for research were estimated by sensitivity analysis.

Results: A total of 16 qualified literatures were enrolled in our research with 1258 patients. The incidence rate of asymptomatic cerebral embolism in AF patients after ablation was 17.46% (95% CI 13.13% - 22.84%). The sensitivity analysis indicated that excluding the literature at the lowest quality and the literature only with the part of age group, the

Meta-analysis result had no obvious changes.

Conclusion: The asymptomatic cerebral embolism in AF patients after ablation is at a relatively high prevalence condition, it should be seriously emphasized and with the active intervention in clinical practice.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:350.)

心房顫動（房顫）是目前較為常見的心律失常之一，臨床上20%腦卒中由房顫引起，因其高的致死率及致殘率，引起醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛關(guān)注[1，2]。多項研究顯示導(dǎo)管消融術(shù)可顯著提高竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)及維持，降低血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險，已成為相關(guān)指南和共識首選推薦的房顫治療方案[3，4]。房顫導(dǎo)管消融術(shù)可以降低腦栓塞發(fā)生風(fēng)險，但這一結(jié)論主要基于臨床癥狀性腦栓塞。近年來越來越多研究[5-8]發(fā)現(xiàn)，房顫導(dǎo)管消融增加無癥狀腦梗塞發(fā)生，這使得房顫導(dǎo)管消融的臨床獲益面臨質(zhì)疑。并且隨著國內(nèi)外房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞的研究和監(jiān)測日益增多，各個研究樣本量較小，彼此報道的無癥狀腦梗塞發(fā)生率差異較大。而Meta分析可以系統(tǒng)客觀的對多個相關(guān)研究結(jié)果進行定量綜合，從而提高統(tǒng)計檢驗效能。為此本研究采用Meta分析方法，對已發(fā)表的房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞的相關(guān)文獻綜合分析，揭示房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率的實際水平和嚴重程度，以期得到更多關(guān)注，從而為采取相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)提供基礎(chǔ)參考數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

文獻檢索方法：文獻檢索時間范圍2006-01至2014-05發(fā)表有關(guān)房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞的研究文獻。檢索數(shù)據(jù)庫PubMed、Springer、Elsevier-SDOL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫和中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫。限定語種英語和中文。文獻檢索策略：“房顫導(dǎo)管消融術(shù)/房顫肺靜脈電隔離”，“無癥狀腦梗塞/無癥狀腦梗死/無癥狀腦栓塞”，“流行/發(fā)生率”及相應(yīng)英文檢索式“ablation of atrial fibrillation/ pulmonary vein isolation/radiofrequency catheter ablation/circumferential PV ablation/ pulmonary vein ablation catheter”,“silent cerebral embolism/ asymptomatic cerebral embolism / silent cerebral ischemia/. Silent brain infarcts/ Silent cerebral lesions / Asymptomatic cerebral injury”, “prevalence/incidence”為限定，進行模糊匹配檢索。通過人工過濾檢索到的文獻，確定涉及的相關(guān)文章，并從合格文獻的參考文獻中查找可能符合入選標準的其他文獻。

文獻篩選：文獻納入標準：①研究對象來自某個研究人群，研究類型為病例對照研究；②文獻中房顫導(dǎo)管消融相關(guān)新發(fā)無癥狀腦梗塞定義[5]：房顫行導(dǎo)管消融術(shù)患者，術(shù)前24 h及術(shù)后24 h行擴散加權(quán)磁共振成像（DW-MRI）檢查，發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗塞病灶，而患者缺乏特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；③研究類型和研究方法明確并基本相似；④研究必須報告研究人群樣本量，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)無癥狀腦梗塞發(fā)生率及百分比，或能用文中數(shù)據(jù)計算出所需數(shù)值。文獻排除標準：①未按上述定義限定房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞；②數(shù)據(jù)不完整、不清晰或出現(xiàn)錯誤；③同一研究人群重復(fù)發(fā)表、重復(fù)收錄或資料雷同的文獻。

文獻質(zhì)量評價和控制：采用Excel軟件建立信息摘錄數(shù)據(jù)庫，從合格文獻中摘錄題目、第一作者、發(fā)表年份、研究類型及樣本量和發(fā)生率。由于觀察性研究尚缺乏公認的質(zhì)量評價標準，本研究參考Loney等[6]提出的疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評價準則評價納入文獻質(zhì)量。該準則從研究方法的有效性、結(jié)果的合理解釋和適用范圍3個方面設(shè)置了8條標準對文獻進行評估并評分，得分范圍0～8分，即得分越高，表示文獻質(zhì)量越好。文獻檢索、文獻篩選、信息摘錄和文獻質(zhì)量評價由2名研究者獨立完成。當(dāng)對文獻整理過程中出現(xiàn)的疑問或2名研究者不一致意見，通過集中討論解決。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用R 3.1.0軟件合并各研究報告的結(jié)果，并繪制森林圖和漏斗圖，檢驗異質(zhì)性和評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

文獻基本情況：初檢獲得文獻24篇，通過參照納入標準、排除標準，結(jié)合文獻質(zhì)量評價，最終獲

得合格的文獻16篇[5，7-21]，全部為英文文獻。研究地點分別在意大利、美國、歐洲，均為病例對照研究。所納入文獻的研究時間跨度為8年（2006年～2014年），總樣本量為1 258人，單個研究樣本量均偏小，且樣本量相差較大，介于20～232人，中位數(shù)為53人。16篇均報告房顫導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)無癥狀腦梗塞發(fā)生率。9篇質(zhì)量評分為8分，4篇為7分，2篇為6分，1篇為5分。表1

表1 心房顫動導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞Meta分析納入文獻基本信息

異質(zhì)性檢驗：經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各指標均存在顯著異質(zhì)性（P＜0.0001），故均采用隨機效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進行合并分析。使用固定效應(yīng)模型合并各指標的效應(yīng)值，所得結(jié)果和隨機效應(yīng)模型結(jié)果相似，說明合并結(jié)果穩(wěn)定性好，基本可靠。

效應(yīng)值的合并：16篇文獻加權(quán)合并后房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率為17.46%[95%可信區(qū)間（CI）：13.13～22.84]。圖1

圖1 心房顫動導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率Meta分析森林圖

敏感性分析：分別刪除文獻質(zhì)量評價得分最低（5分）的文獻，評價文獻質(zhì)量對Meta分析結(jié)果的影響。刪除其中質(zhì)量評分為5分的1篇文獻后，房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率由17.46%升至18.38%。

發(fā)表偏倚分析：經(jīng)計算，房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率的發(fā)表偏倚Begg檢驗統(tǒng)計量為-1.3507，P=0.1768。并結(jié)合漏斗圖（圖略），提示本研究不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

早在2004年Ren等[22]研究顯示，房顫行導(dǎo)管肺靜脈電隔離患者，術(shù)中通過心內(nèi)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)10.3%的患者左心房出現(xiàn)血栓，常附著于鞘管和標測電極（圖2）。2006年Lickfett等[5]研究報道，入選20例房顫患者在Lasso指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融，DWMRI發(fā)現(xiàn)2例（10%）新發(fā)腦梗塞（圖3）。Herrera等[23]研究發(fā)現(xiàn)多電極導(dǎo)管消融可使無癥狀腦梗塞發(fā)生率高達37.5%。本研究16篇文獻的Meta分析顯示，近8年來房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞的發(fā)生率為：17.46%（95%CI：13.13～22.84）（圖1）。與Gui-jian等[21]研究不同消融導(dǎo)管技術(shù)得出無癥狀腦梗塞的發(fā)生率15.9% （95% CI: 0.124～0.202）相近。但對于房顫導(dǎo)管消融術(shù)后癥狀性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）0.94%的發(fā)生率[3]來說，這無疑是相當(dāng)高的水平。而無癥狀腦梗塞將會加重癡呆、記憶缺失、神經(jīng)元損傷。上述研究術(shù)中均監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT），調(diào)整抗凝藥物。即便如此，無癥狀腦梗塞發(fā)生率仍處在較高水平。部分患者需要行多次導(dǎo)管消融。提示我們每一位房顫導(dǎo)管消融工作者必須嚴肅面對房顫導(dǎo)管消融相關(guān)血栓栓塞問題，是亟待解決的問題。

本研究納入文獻報告房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞發(fā)生率存在較大差異，這與實驗研究的手術(shù)策略（包括手術(shù)方式及消融導(dǎo)管的選擇）有關(guān)。Herrera等[23]研究發(fā)現(xiàn)冷鹽水灌注球囊、冷凍球囊、多電極導(dǎo)管消融可使無癥狀腦梗塞發(fā)生率分別為7.4%、4.3%

和37.5%。Gui-jian 等[21]研究激光球囊、新冷鹽水灌注多極導(dǎo)管消融可使無癥狀腦梗塞發(fā)生率分別為17.3%、32.6%。手術(shù)方式從肺靜脈口點消融、節(jié)段性消融、環(huán)肺靜脈電隔離、碎裂心房電位消融到心房迷走神經(jīng)節(jié)消融，以及外科改良Cox迷宮術(shù)等應(yīng)用。環(huán)肺靜脈消融術(shù)后無癥狀性腦微栓塞的發(fā)生率較高11.3%[17]。另外，術(shù)中ACT亦對血栓形成有影響。Ren等[22]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ACT＞300 ms時，導(dǎo)管再次進入左心房操作和消融時未再發(fā)現(xiàn)血栓。Gautam等[25]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ACT＞350 ms時，術(shù)中術(shù)后無血栓栓塞事件發(fā)生。

Haeusler等[20]研究發(fā)現(xiàn)不同敏感度DW-MRI檢查，比如3T場強DW-MRI可發(fā)現(xiàn)41%導(dǎo)管消融術(shù)后新發(fā)腦梗塞。Gaita等[7]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律是無癥狀腦梗塞獨立危險因素。Di Biase等[26]研究，房顫導(dǎo)管消融患者，通過計算機斷層攝影術(shù)或磁共振成像將左心耳分為4種形態(tài)，發(fā)現(xiàn)其中雞翅狀左心耳具有較低發(fā)生栓塞事件風(fēng)險[比值比（OR）：0.2，95%CI:0.04～0.8]，而菜花狀左心耳有較高發(fā)生栓塞事件風(fēng)險（OR：2.0，95%CI:0.2～7.2）。

房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞可能發(fā)生機制包括： ①鞘內(nèi)血栓、操作過程中氣栓；導(dǎo)管插入心腔也可引起凝血酶原Ⅲ水平增加，誘發(fā)血栓栓塞形成；②導(dǎo)管消融引起組織的內(nèi)皮損傷，電學(xué)透壁損傷，局部對流加熱進一步激活血小板和凝血酶原；消融過程中微氣泡形成（圖4）；③房顫電轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律過程中機械損傷，及恢復(fù)心房正常收縮后，可引起左心房血栓脫落誘發(fā)腦栓塞；④不同術(shù)式、消融能量、消融導(dǎo)管類型亦對腦梗塞結(jié)果有影響。

圖2 心房顫動導(dǎo)管消融過程中附壁于電極和導(dǎo)管的左心房血栓

圖3 心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)前、術(shù)后頭顱擴散加權(quán)磁共振成像檢查對比發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗塞

圖4 心房顫動導(dǎo)管消融過程中左心房內(nèi)可見微氣泡形成

Meta分析表明：房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞是我們必須重視的。其預(yù)防策略的總體原則：有效抗凝（根據(jù)ACT結(jié)果調(diào)整術(shù)中抗凝藥物用量）治療應(yīng)該貫穿于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。選擇合適導(dǎo)管、合適術(shù)式、在合適時間內(nèi)完成手術(shù)。具體如下：①術(shù)前準備要充分：a） 所有患者術(shù)前1～2天（不要提前超過3天）做經(jīng)食管超聲心動圖檢查以排除心房及左心耳血栓；b） 完善CHADS2評分，全面評估栓塞風(fēng)險；c）房顫圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用華法林。②術(shù)中要輕柔操作，有效抗凝：a） 房間隔穿刺和肺靜脈造影時應(yīng)注意避免血栓、氣栓形成，充分回抽；b） 要充分肝素化，根據(jù)ACT決定術(shù)中肝素的應(yīng)用；c） 術(shù)中消融導(dǎo)管或標測電極撤出鞘管時應(yīng)注意從鞘管外側(cè)閥門抽吸血液要充分，并注意觀察抽吸液內(nèi)有無血栓；d） 任何一種抗凝方案均不能減少碳化物的形成。射頻消融時能量等參數(shù)的選擇也尤為重要。③術(shù)后應(yīng)用低分子肝素及華法林橋接治療，隨訪國際標準化比值（INR），直至達標。術(shù)后是否繼續(xù)堅持服用華法林目前尚存在爭議。一般如無復(fù)發(fā)，應(yīng)用華法林至術(shù)后2～3個月。

雖然腦梗塞是無臨床癥狀的，但是這些累積性效應(yīng)，可能會成為腦血管事件的一個沉重負擔(dān)。導(dǎo)致癡呆、記憶缺失的增加和認知功能減低，使發(fā)生癥狀性腦梗塞的可能性大大增加，或使其發(fā)生癥狀性腦梗塞的病情加重，并增加腦梗塞復(fù)發(fā)的危險。

總之，我們應(yīng)重視房顫導(dǎo)管消融相關(guān)無癥狀腦梗塞的預(yù)防、診斷與治療，目前抗凝策略不能完全有效預(yù)防腦梗塞，特別是無癥狀腦梗塞。應(yīng)開展大規(guī)模臨床研究，細化房顫消融方法、調(diào)整抗凝策略。

不斷提高房顫導(dǎo)管消融成功率[28]、減低栓塞風(fēng)險[29]、增加臨床獲益。

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Meta-analysis for the Incidence Rate of Asymptomatic Cerebral Embolism in Patients With Atrial Fibrillation After Catheter Ablation

HAN Quan-le, WANG Gui-ping, LIU Shu-wang, LIU Xiao-kun, ZHANG Qi, ZHANG Hua, WANG Xiao-xiao.
Department of Cardiology, Hebei Medical University Affiliated Tangshan workers Hospital, Tangshan (063000), Hebei, China

Objective: To generally assess the incidence rate of asymptomatic cerebral embolism in patients with atrial fibrillation (AF) after catheter ablation by Meta-analysis in order to provide the basic information for cerebral embolism prevention.

Arrhythmia; Atrial fibrillation; Catheter Ablation; Asymptomatic cerebral embolism; Epidemic; Meta analysis

2014-07-09）

（編輯：漆利萍）

063000 河北省唐山市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院 心內(nèi)科（韓全樂、王桂蘋、劉曉堃、張琦）；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬第三醫(yī)院 心內(nèi)科（劉書旺），流行病學(xué)研究中心（張華、王曉曉）

韓全樂 主治醫(yī)師 博士研究生 研究方向：冠心病、高血壓病、心律失常診斷與治療 Email: hanquanle@126.com

劉曉堃 Email: Lxiaokun@tom.com

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1000-3614（2015）04-0350-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.04.012