本體感覺強化鍛煉聯合運動想象療法對前交叉韌帶雙束重建手術患者康復效果的影響

余斌佳，葉家寬，洪俊毅

（浙江蕭山醫院骨科，浙江 杭州 311200）

本體感覺強化鍛煉聯合運動想象療法對前交叉韌帶雙束重建手術患者康復效果的影響

余斌佳，葉家寬，洪俊毅

（浙江蕭山醫院骨科，浙江 杭州 311200）

目的探討本體感覺強化鍛煉聯合運動想象療法對前交叉韌帶（ACL）雙束重建手術患者康復效果的影響。方法選取2011年7月-2014年6月該院收治的62例ACL雙束重建術后患者作為研究對象，并隨機分為觀察組和對照組，兩組各31例。對照組給予常規康復治療，觀察組在此基礎上給予本體感覺強化鍛煉聯合運動想象療法。比較兩組術后3及6個月的位置覺和滿意度，以及術前術后的Berg平衡量表與Lysholm膝關節評分（LKS）。結果觀察組患者術后3及6個月的各測試段的患側與健側的位置覺差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者術后3及6個月的各測試段的患側位置覺差值顯著大于健側和觀察組的患側（P＜0.05）。術后3及6個月，觀察組的Berg平衡量表評分及LKS評分均較顯著高于對照組（P＜0.05），滿意度明顯優于對照組（P＜0.05）。結論本體感覺強化鍛煉聯合運動想象療法能顯著改善ACL雙束重建手術患者的本體感覺、平衡能力和膝關節功能，提高了患者的滿意度，促進了疾病的康復，值得臨床推廣應用。

本體感覺強化鍛煉；運動想象療法；前交叉韌帶；康復

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是臨床上常見的運動損傷，可導致膝關節不穩定及載荷傳導紊亂，關節鏡下前交叉韌帶重建術是目前治療ACL損傷的主要方法，但恢復膝關節功能不僅需要手術重建其解剖結構，還需要恢復神經肌肉的反饋機制，故術后的康復鍛煉同樣至關重要。本體感覺強化鍛煉和運動想象療法是近年來越來越受到重視的運動康復療法，既往已有研究將兩者應用于腦卒中患者的康復鍛煉過程中，療效令人滿意，但較少研究將其應用于ACL雙束重建手術患者中。本研究旨在探討本體感覺強化鍛煉聯合運動想象療法對ACL雙束重建手術患者的康復效果的影響，為臨床應用提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年7月-2014年6月期間浙江蕭山醫院院收治的62例ACL雙束重建術后患者作為研究對象。納入標準：①因各種原因導致ACL損傷斷裂，需在關節鏡下行ACL雙束重建術；②由同一組骨科醫生進行手術，選用患側的半腱肌和股薄肌肌腱來修補，若合并半月板損傷，則進行半月板修補；③單膝損傷；④文化程度小學及以上，能配合完成康復鍛煉；⑤年齡18～60歲。排除標準：①合并嚴重的呼吸、循環、神經、內分泌、血液等系統疾病或惡性腫瘤；②合并側副韌帶和（或）后交叉韌帶損傷，或者其他部位的骨折；③認知功能較差或合并精神疾病，難以按要求完成康復鍛煉；④臨床資料不完整或隨訪失敗者。所有患者均自愿參加本研究，已簽署知情同意書，本研究已獲得醫院倫理委員會批準。根據隨機數字表將62例患者隨機分為觀察組和對照組，各組31例。觀察組中男23例，女8例，年齡19～57歲，平均（35.9±12.2）歲。文化程度：小學及初中9例，高中或中專13例，大專及以上9例；左膝損傷12例，右膝損傷19例；運動損傷24例，其他損傷7例；合并半月板損傷10例。對照組中男26例，女5例，年齡20～58歲，平均（37.0±11.5）歲。文化程度：小學及初中10例，高中或中專14例，大專及以上7例；左膝損傷15例，右膝損傷16例；運動損傷22例，其他損傷9例；合并半月板損傷12例。兩組在性別、年齡、文化程度、病情等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 康復方法

全部患者均進行常規的康復鍛煉，依據術前損傷程度、手術方案及具體恢復情況制定階段性的康復方案，包括：①術后8周內主要進行踝泵訓練、直腿抬高訓練、蹬踏訓練、早期無痛負重訓練、肌肉等長收縮、采用膝可調活動性支具、關節活動度被動訓練等康復訓練，前4周睡眠時采用夾板保護患肢，4周后將夾板調整為0～110°范圍內活動，逐漸增加屈曲角度，根據恢復情況盡早下地步行訓練；②8周后開始逐漸去除拐杖，進行下樓梯訓練、弓箭步訓練，可進行半蹲訓練、股四頭肌、腘繩肌等張抗阻訓練，逐漸恢復正?；顒蛹耙话氵\動。對照組僅給予常規康復鍛煉，觀察組在此基礎上根據具體情況給予本體感覺強化鍛煉聯合運動想象療法，以本體感覺強化鍛煉為主。具體如下：

1.2.1 本體感覺強化鍛煉①固定自行車踏車訓練：術后第3周開始，患側和健側用力交替進行，逐漸增加阻力和變速幅度，訓練頻率為20～40 min/次，2、3次/d。②平衡板訓練：從術后第3周開始，先將膝關節保持伸直位進行重心控制訓練，6周后逐漸在屈曲位進行平衡板訓練，由睜眼訓練逐漸過渡到閉眼訓練，由雙腿訓練逐漸過渡到單腿訓練，并逐漸增加平衡板的不穩定性，訓練頻率為20～40 min/次，2、3次/d。③半蹲訓練：從術后第6周開始，進行雙腿半蹲訓練，屈曲角度控制在30～40°，然后逐漸進行單腿半蹲訓練，并逐漸增加半蹲過程中的干擾因素，如用手拋球來分散注意力，訓練頻率為15～25 min/次，2、3次/d。④步行靈活性和協調性訓練：從術后第6周開始，包括前進步、后退步、側移步、交叉側移訓練，訓練頻率為15～20 min/次，2、3次/d。⑤慢跑訓練：從術后第10周開始，進行前進步、退步、側向跑、變速跑、蛇形跑等，訓練頻率為15～20 min/次，2、3次/d。循序漸進是其總體原則，根據具體恢復情況制定具體訓練計劃，在可耐受的范圍逐漸增加訓練難度和時間。出院后6周內囑咐患者每周至少來院復查1次，6～12周至少每2周來院復查1次，12～24周至少每3～4周來院復查1次，察看患肢恢復情況并進行治療指導，布置每日訓練任務，總共持續6個月。

1.2.2 運動想象療法首次治療前，由康復治療師向患者講解并示范動作，然后讓患者用健側下肢完成指定動作模仿訓練，幫助患者在腦海中形成一個“流程圖”，然后將這種運動模式轉移到患側下肢。本研究采用的具體動作包括：①想象自己從坐位到站立位，站立后將健側下肢放置在前方的臺階上，身體逐漸向患側緩慢傾斜，持續8～15 s；②想象自己站立后將健側下肢緩慢抬起，單腳站立15 s；③想象自己在寬闊的道路上平穩、協調的交替步行；④想象自己用雙腿交替上下樓梯；⑤想象自己在寬闊的道路上慢跑。以上動作讓患者每天想象1次，每次持續10～20 min，最后讓患者把注意力集中在自身來減少緊張情緒，然后睜開眼睛，放松身體，讓患者把正常的運動模式儲存在記憶中為止，出院后門診復查時查看運動想象療法效果，并調整治療計劃。

1.3 評價指標

1.3.1 位置覺分別在術后3及6個月末測試全部患者的雙膝被動關節的位置覺。讓患者保持仰臥位，蒙上眼睛，將膝關節放在活動范圍是0～100°的持續被動運動機上，固定患肢的膝上8 cm處和足部。先將患側膝關節被動置于某一個測試角度，停留5 s，然后從0°開始以每秒1°的速率做被動的屈膝運動。當患者感知到下肢到達測試位置后，記錄其覺知角度數，計算該患者的覺知角度數與測試角度之間的差值。將膝關節活動范圍分為3個測試范圍，包括屈曲段（80～100°）、中段（40～60°）和伸直段（0～20°），在每個測試范圍隨機選擇2個測試角度，測試其與覺知角度之間的差值，然后計算平均值作為該測試范圍的差值。

1.3.2 平衡功能分別在術前、術后3及6個月末采用Berg平衡量表測試全部患者的平衡能力，該量表具有良好的信度和效度[1]，包括14個項目，每個項目按照5級評分法（0～4分），總分0～56分，分數越高平衡能力越強，0～20分提示平衡能力較差，患者需要乘坐輪椅；21～40分提示有一定平衡能力，需要輔助進行步行；≥41分提示患者有較好的平衡能力，可獨立步行。

1.3.3 膝關節功能分別在術前、術后3及6個月末采用Lysholm膝關節評分（LKS）測試全部患者的膝關節能力，該評分系統包括疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物等8個項目，總分范圍是0～100分。分數越高提示膝關節功能越好[2]。

1.3.4 患者滿意度分別在術后3及6個月末采用本院自制的患者滿意度調查表調查患者對康復治療師的滿意度情況，有非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個結果，計算兩組的總滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，等級資料用WilCox秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后位置覺比較

結果表明，組內比較，觀察組患者術后3及6個月的各測試段的患側與健側的差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者術后3及6個月的各測試段的患側差值顯著大于健側，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較，兩組患者術后3及6個月的各測試段的健側差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而觀察組患者術后3及6個月的各測試段的患側差值均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術前后平衡功能比較

組內比較，術后3及6個月，觀察組的Berg平衡量表評分均較術前顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），而對照組術后3及6月的Berg平衡量表評分與術前比較無顯著差異（P＞0.05）。組間比較，兩組術前的Berg平衡量表評分比較無顯著差異（P＞0.05）。術后2及4周，觀察組的Berg平衡量表評分均較顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組手術前后膝關節功能比較

組內比較，術后3及6月，兩組的LKS評分均較術前顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較，兩組術前的LKS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后2及4周，觀察組的LKS評分均較顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后滿意度調查結果

結果表明，術后3及6個月時觀察組的滿意度結果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組術后測試角度與覺知角度之間的差值比較（±s）

表1 兩組術后測試角度與覺知角度之間的差值比較（±s）

注：?組間比較，P＜0.05

項目觀察組（n=31）對照組（n=31）患側健側t值患側健側t值P值術后3個月屈曲段4.13±1.533.71±1.920.9530.3454.96±1.51?3.58±1.703.3790.001中段4.06±1.583.69±2.050.7960.4294.90±1.69?3.68±1.772.7760.007伸展段4.22±1.433.82±1.920.9300.3565.18±1.80?3.62±1.753.4600.001總差值4.14±1.503.74±1.980.8970.3745.01±1.70?3.63±1.813.0940.003術后6個月屈曲段3.98±1.603.69±1.940.6420.5234.80±1.55?3.51±1.723.1020.003中段3.90±1.633.66±2.070.5070.6144.76±1.72?3.60±1.802.5940.012伸展段4.02±1.513.79±1.950.5190.6064.96±1.84?3.57±1.783.0230.004總差值3.97±1.523.71±2.010.5740.5684.84±1.70?3.56±1.882.8120.007 P值

表2 兩組手術前后Berg平衡量表評分比較（±s）

表2 兩組手術前后Berg平衡量表評分比較（±s）

注：1）組間比較；2）組內治療前與治療后2周比較；3）組內治療前與治療后4周比較

組別觀察組（n=56）對照組（n=56）t值1）P值1）術前術后3個月術后6個月t值2）P值2）t值3）P值3）29.72±9.1036.68±9.5842.03±8.712.9330.0055.4410.000 30.03±8.2931.53±8.8433.96±9.230.6890.4931.7640.083 0.1402.2003.541 0.8890.0320.000

表3 兩組手術前后LKS評分比較（n=56±s）

表3 兩組手術前后LKS評分比較（n=56±s）

注：1）組間比較；2）組內治療前與治療后2周比較；3）組內治療前與治療后4周比較

組別觀察組對照組t值1）P值1）術前術后3個月術后6個月t值2）P值2）t值3）P值3）63.36±6.7280.13±9.2392.07±9.058.1780.00014.1810.000 62.39±6.9372.96±8.3384.11±8.845.4310.00010.7660.000 0.5593.2113.503 0.5780.0020.000

表4 兩組患者術后滿意度調查結果例（%）

3 討論

ACL起于脛骨內側髁間棘的前外側，在股骨外髁的內側面終止，其主要作用限制脛骨的過度前移，維護膝關節的穩定性。根據ACL纖維在脛骨附著點的位置可將其分為前內側束和后外側束，前者主要維持膝關節屈曲位的前直向穩定性，后者主要維持膝關節伸直位的前直向穩定性及旋轉穩定性。關節鏡下ACL重建術是目前治療ACL損傷的主要選擇，傳統的重建術是單束重建，僅重建前內側束，可較好地恢復膝關節的前直向穩定性，消除“打軟腿”現象，恢復受傷前膝關節的運動水平，但部分患者仍有膝關節不穩和疼痛等癥狀。這可能是由于單束重建無法恢復后外側束的功能，膝關節的旋轉穩定性較差[3]。近年來多個研究[4-5]均提示ACL雙束重建術在恢復膝關節穩定性方面明顯優于單束重建術，可較好地恢復結構性穩定，療效更滿意。但是仍有部分患者出現ACL重建術后膝關節功能性穩定問題，仍然存在本體感覺和神經肌肉功能的缺陷，平衡功能降低[6-7]。

膝關節的本體感覺由肌肉、韌帶、半月板、關節囊和皮膚的感受器等傳入信號整合而成，主要包括位置覺和運動覺[8]。運動覺是指受試者可辨別自身姿勢和身體某一部位的運動狀態的內部感覺；位置覺是指受試者閉目后，檢查者將其肢體擺放到某個姿勢，患者能說出所放的位置或用對策相應肢體模仿，覺知位置和測試位置之間的偏差越大，提示其位置重現越差，位置覺受到損傷。既往有研究結果[9]表明損傷后的膝關節的本體感覺改變與其功能性穩定密切相關，故有必要進行本體感覺鍛煉。ACL損傷后不僅能導致患者運動障礙，還影響了患者的本體感覺，主要表現在讓患者難以準確地判斷出患側膝關節的位置。本研究對觀察組的ACL損傷患者不僅采用了傳統的康復鍛煉，還進行了本體感覺強化鍛煉，包括固定自行車踏車訓練、平衡板訓練、半蹲訓練等，并在平衡訓練中逐漸增加了干擾因素來提高平衡能力，在運動中改變方向來提高位置覺，改變速度來提高膝關節德爾反應能力。這些鍛煉以正常的運動模式為基礎，利用膝關節的本體感覺來刺激相關神經，促進其支配的肌肉收縮，從而提高了神經肌肉的興奮性，促進膝關節的本體感受器對壓力的信息傳導的敏感性，逐漸恢復了神經對膝關節周圍組織的控制，以及患側和健側肢體運動的協調性。既往的多個研究[10-11]結果表明，本體感覺強化訓練可顯著提高腦卒中患者的平衡能力、運動功能等，促進了疾病的康復。

想象是個體內心對某一事件反復的模擬，主要是在視覺、聽覺、觸覺、運動覺等多個感覺的參與下，通過既往的經驗在大腦中的回憶，來重新構建以往的事件。想象療法包括被動和主動想象療法兩種，前者主要是指通過聽歌、觀看電影、舞蹈等來轉移患者的注意力，以緩解疾病帶來的痛苦；后者是通過調動患者的主觀意識來控制思維。運動想象療法就是先讓患者用健側肢體完成某個動作，幫助其在腦海中形成一個“流程圖”，然后開始想象患肢同樣進行這個動作，將這個“流程圖”應用于患肢，但同時不進行任何動作[12]。從上世紀30年代開始，運動想象療法開始應用于體育心理學領域，從90年代開始該療法應用于腦卒中的康復中，近年來多個研究[1，13-14]均證實運動想象療法可顯著提高腦卒中偏癱患者的日常生活能力，對上肢和下肢運動功能均有顯著療法。其作用機制目前尚未完全清楚，可能與想象過程中能激活相關神經肌肉有關。本研究中首先通過指導健側完成某個動作，讓患者在大腦中已儲備有進行肢體運動的“流程圖”，因實際運動時與運動想象時調動的是相同的“運動流程圖”，只是從健肢應用到患肢，這能強化和改善該“流程圖”，促進患肢這一正常的運動反射弧的形成，再通過傳出神經向效應器-肌肉發出運動信號，改善神經肌肉反饋，從而達到康復治療的目的。

本研究采用覺知角度和測試角度的差值來評價患者的位置覺，采用Berg平衡量表和LKS評分分別評價患者的平衡能力和膝關節功能。結果表明，術后2及4個月，觀察組患者的患側和健側的位置覺比較無明顯差異，而對照組患者患側的位置覺明顯差于健側，這提示ACL損傷確實能影響患膝的本體感覺，且常規康復鍛煉對本體感覺的恢復效果較差。ROBERTS等[15]的研究結果表明ACL術后患者本體感覺與患者的膝關節功能和滿意度密切相關。本研究中觀察組患者術后2及4周的Berg平衡量表評分和LKS均較顯著高于對照組，這提示與僅進行常規康復鍛煉相比，同時進行本體感覺強化鍛煉聯合運動想象療法確實能顯著提高患者的平衡能力和膝關節功能，效果顯著?；颊邼M意度方面，觀察組患者術后3及6個月的總滿意率達到71.0%和87.1%，同樣優于對照組。

綜上所述，本體感覺強化鍛煉聯合運動想象療法能顯著改善ACL雙束重建手術患者的本體感覺、平衡能力和膝關節功能，提高了患者的滿意度，促進了疾病的康復，值得臨床推廣應用。

[1]IETSWAART M,JOHNSTON M,DIJKERMAN HC,et al.Mental practice with motor imagery in stroke recovery:randomized controlled trial of efficacy[J].Brain.2011;134(Pt 5):1373-1386.

[2]辛雷,蘇佳燦.膝關節功能評分:現狀與展望[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(39):7367-7370.

[3]IETSWAART M,JOHNSTON M,DIJKERMAN HC,et al.Tibial rotation is not restored after ACL reconstruction with a hamstring graft[J].Clin Orthop Relat Res.2007;454:89-94.

[4]MUNETA T,KOGA H,MOCHIZUKI T,et al.A prospective randomizedstudyof4-strandsemitendinosustendonanterior cruciateligamentreconstructioncomparingsingle-bundleand double-bundle techniques[J].Arthroscopy.2007;23(6):618-628.

[5]YAGI M,KURODA R,NAGAMUNE K,et al.Double-bundle ACL reconstruction can improve rotational stability[J].Clin Orthop Relat Res,2007,454:100-107.

[6]INGERSOLL CD,GRINDSTAFF TL,PIETROSIMONE BG,et al. Neuromuscular consequences of anterior cruciate ligament injury[J]. Clin Sports Med,2008,27(3):383-404.

[7]OZENCI AM,INANMAZ E,OZCANLI H,et al.Proprioceptive comparison of allograft and autograft anterior cruciate ligament reconstructions[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15 (12):1432-1437.

[8]MOEZY A,OLYAEI G,HADIAN M,et al.A comparative study of whole body vibration training and conventional training on knee proprioception and postural stability after anterior cruciate ligament reconstruction[J].Br J Sports Med,2008,42(5):373-378.

[9]COURTNEY C,RINE RM,KROLL P.Central somatosensory changes and altered muscle synergies in subjects with anterior cruciate ligament deficiency[J].Gait Posture,2005,22(1):69-74.

[10]方向延,王南,趙建華,等.本體感覺強化訓練對腦卒中恢復期患者偏癱功能的療效分析[J].現代診斷與治療,2013,24(10):2308-2309.

[11]徐海,徐奕鵬.本體感覺強化訓練輔助靜態平衡訓練對腦卒中平衡能力及運動功能的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16 (20):11-13.

[12]吳亞岑.運動想象療法在腦卒中偏癱患者下肢功能康復治療中的效果觀察[D].中南大學,2013.

[13]符俏,陳文遠,喻錦成,等.運動想象療法對腦卒中偏癱患者上肢運動功能的影響[J].中國康復醫學雜志,2010,1:53-55.

[14]章惠英,帕孜力亞,章雅青,等.運動想象療法對腦卒中偏癱患者步行功能的影響[J].上海交通大學學報（醫學版）,2013,33(9): 1225-1230.

[15]ROBERTS D,AGEBERG E,ANDERSSON G,et al.Clinical measurements of proprioception,muscle strength and laxity in relation to function in the ACL-injured knee[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15(1):9-16.

（張蕾 編輯）

Effect of proprioception strengthening training combined with motor imaginary therapy on recovery in patients with double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament

Bin-jia YU,Jia-kuan YE,Jun-yi HONG
(Department of Orthopedics,Xiaoshan Hospital,Hangzhou,Zhejiang 311200,P.R.China)

【Objective】To investigate the effect of proprioception strengthening training combined with motor imaginary therapy on recovery in patients with double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL).【Methods】In this study,62 patients with ACL double-bundle reconstruction from July 2012 to June 2014 were enrolled and randomly divided into observation group and control group with 31 cases in each group.The patients in the control group were given conventional recovery treatment.The cases in the observation group were given proprioception strengthening training combined with motor imaginary therapy in addition to conventional recovery treatment.The position sense and degree of satisfaction were compared between the two groups 3 and 6 months after surgery.The scores of Berge Balance Scale and Lysholm knee score (LKS)were compared between both groups before surgery and 3 and 6 months after surgery.【Results】In the observation group,there was no significant difference in the position sense between the affected side and healthy side 3 or 6 months after surgery(P＞0.05).The position sense of the affected side in the control group was significantly higher than that of the healthy side in the control group and the affected side in the observation group 3 and 6 months after surgery(P＜0.05).The score of Berge Balance Scale,LKS and the degree of satisfaction in the observation group were significantly higher than those in the control group 3 and 6 months after surgery(P＜0.05).【Conclusions】Proprioception strengthening training combined with motor imaginary therapy can significantly improve the proprioception,balance,knee joint function and satisfaction in patients receiving ACL double-bundle reconstructive surgery,and promote rehabilitation.It is worthy of clini-cal promotion and application.

proprioception strengthening training；motor imaginary therapy；anterior cruciate ligament；rehabilitation

R686.5

B

1005-8982（2015）30-0089-06

2015-05-10