“四位一體”模式下三甲醫院對社區居民心肺復蘇培訓效果研究*

彭華，賀連香，李倩，韓輝武，趙丹，李麗，張欣欣

（1.中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008；2.中南大學護理學院，湖南 長沙 410013）

“四位一體”模式下三甲醫院對社區居民心肺復蘇培訓效果研究*

彭華1，賀連香1，李倩1，韓輝武1，趙丹1，李麗1，張欣欣2

（1.中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008；2.中南大學護理學院，湖南 長沙 410013）

目的探討三甲醫院、二甲醫院、社區醫院和社區“四位一體”培訓模式下三甲醫院對社區居民心肺復蘇培訓效果。方法由某三甲醫院經美國心臟協會心血管急救培訓中心培訓認證的基礎生命支持師資團隊對180例社區居民進行現場心肺復蘇培訓，培訓前后對社區居民進行問卷調查和技能考核，應用t檢驗及χ2檢驗等統計學方法，比較培訓前后問卷得分、心肺復蘇技能得分和考核合格率的差異。結果培訓后社區居民心肺復蘇的相關知識總得分由（3.29±2.20）分提高至（7.90±1.60）分，態度得分由（20.47±3.13）分上升至（22.07±1.87）分，技能得分（3.24±3.38）分上升至（12.39±2.28）分，考核合格率由7.78%上升至65.56%，院外急救場合現場施救意愿由61.1%增長至91.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論“四位一體”模式下心肺復蘇培訓可有效提高社區居民心肺復蘇相關知識和技能水平，明顯改善其在院外施救時的消極態度，對于建立區域性全民協同急救體系，普及民眾急救知識和技能，促進合格的院前急救，具有良好的借鑒意義。

“四位一體”模式；社區居民；心肺復蘇；培訓

WHO將2000年～2011年間導致人類死亡的病因進行分析，發現在所有導致人類死亡的疾病中，心腦血管疾病排名首位。無論是在發達國家還是在發展中國家，心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）都成為危及人類生命的最主要原因[1]。心肺復蘇技術（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是搶救SCA患者生命的有效方法。研究表明，發生SCA時如在最初的3～5 min內實施有效的CPR，SCA患者存活率可達49%～75%；每延遲1 min實施CPR，其存活率就下降7%～10%[2]。因此，對SCA患者進行及時、正確的現場CPR，對挽救生命尤為重要，故稱為“黃金5分鐘”。調查顯示，80%的SCA事件發生于院外，現場的“第一目擊者”多為普通民眾[3]。因此，全民普及并更新心肺復蘇急救技能，對提高SCA生存率起到至關重要的作用。目前，在我國的生存教育公益培訓項目中，受限于培訓資源條件及指導者本身能力水平，全民急救技能培訓質量不高[4]，與發達國家相差甚遠，亟待引進國際標準化的培訓模式。同時基于國情，建立有效的區域性急救援助體系對于提高民眾參與急救技能學習和進行現場施救的意愿非常必要。

為此，筆者提出建立“三甲醫院-二甲醫院-社區醫院-社區”四位一體心肺復蘇培訓模式（下稱“四位一體”模式），即依托三甲醫院經美國心臟協會（American Heart Association，AHA）心血管急救培訓中心培訓認證的基礎生命支持（basic life support，BLS）師資團隊教學資源，在同一地理區域內對二甲醫院及鄰近社區醫院醫務人員進行BLS課程培訓，同時對該區域的社區居民進行心肺復蘇培訓，以提高各級人員對危急重癥患者院前急救搶救成功率。本研究探討了“四位一體”模式下三甲醫院對同一區域二甲醫院臨近社區居民心肺復蘇培訓效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年10月-2014年5月，根據自愿原則從某二甲醫院（與某三甲醫院處同一地理區域且建立有雙向轉診聯系）臨近的5個社區內招募社區居民187例。剔除因年齡、身體原因無法全程參與培訓、問卷調查及評價者7例，參與該項培訓的共180例，其中男28例（15.6%），女152例（84.4%）；年齡分布范圍18～73歲，平均（42.81±14.74）歲；小學16例（8.9%），初中60例（33.3%），高中68例（37.8%），大專18例（10.0%），本科18例（10.0%）；社區工作者22例（12.2%），非社區工作者60例（33.3%），非在職及無工作者98例（54.4%）；家人及共同居住的人中患高血壓、心臟病、糖尿病的居民分別有80例（44.4%）、36例（20.0%）、32例（17.8%）。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓內容采用《2010年AHA心肺復蘇及心血管急救指南》（下稱2010版指南）國際標準化的Heart-Saver急救課程，主要包括急救基本要素、內科急癥、外傷急癥、環境急癥，教會社區居民如何處理出血、扭傷、休克和窒息等急救技術。

1.2.2 培訓方法采用AHA心血管急救培訓中心的國際標準化培訓視頻、按照統一規范化的培訓流程對社區居民隨機分組（2人1組）進行心肺復蘇培訓；嚴格按照指導老師、模型與社區居民比例為1∶1∶2進行培訓，保證同質化的培訓質量。

1.2.3 培訓師資由AHA心血管急救培訓中心培訓認證合格的BLS導師組成，均是來自某三甲醫院臨床危急重癥系列科室、心血管內外科及神經內外科等科室的醫護專家。

1.2.4 培訓模型AHA心血管急救培訓中心統一提供的BLS急救培訓mini-Annie標準模型。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查表包括性別、年齡、職業、學歷、是否學習過CPR、是否遇到過急救場合、家人及共同居住的人中有無合并心血管慢性疾病等。

1.3.2 急救知識、態度及需求問卷根據文獻查詢，結合Delphi法專家2輪函詢及預調查修訂而成。包括一般資料調查表、心肺復蘇相關情況調查問卷（知識、態度及培訓需求等），其中知識問卷共10個題項，每題賦值1分，答對計1分，答錯計0分，總得分0～10分，分數越高，表明心肺復蘇的相關知識掌握得越好，經預實驗，知識問卷的Cronbach’s α系數為0.657；態度問卷共6個條目，分4級計分，“1”表示“完全沒有”，“2”表示“一般沒有”，“3”表示“有些”，“4”表示“非常有”，每個條目得分1～4分，總得分6～24分，得分越高，表示社區居民實施現場CPR的態度越積極，意愿越高，搶救成功的把握越大。經預實驗，態度問卷的Cronbach’s α系數=0.835。

1.3.3 CPR群體技能檢查表按照2010版指南CPR操作技術要點編制而成，共15個操作要點，每個要點賦值1分，操作達標計1分，不達標計0分，滿分15分，要求核心內容正確且CPR技能總分≥13分視為考核合格。

1.4 效果評價

1.4.1 培訓前基線調查培訓課程開始前，指導老師應用一般資料調查表、CPR急救知識、態度及需求問卷和CPR群體技能檢查表對參訓的社區居民進行基線調查。

1.4.2 培訓后問卷調查和技能考核分組技能訓練課程結束后，仍由指導老師一對一指導社區居民再次填寫問卷和進行CPR技能考核。

1.4.3 社區居民培訓前后問卷得分和技能考核合格率差異比較比較社區居民成組培訓前后急救知識、態度得分和技能得分及考核合格率的差異。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，Epidata 3.0進行數據錄入，計量資料用均數±標準差（±s），用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 急救和參與培訓經歷參與培訓的180例社區居民中，10.0%的社區居民曾遇到過緊急搶救場合，92.2%以上的居民從未學習過CPR急救知識，當遇到呼吸停止無意識的人，60.0%以上的人首選呼叫120等待醫護人員到達現場，僅20.0%的人首選立即胸外按壓。

2.1.2 培訓需求及獲取知識途徑94.4%的社區居民表示愿意參加急救知識與技能培訓，44.2%的社區居民希望通過醫護人員講解來學習CPR知識，其余依次為健康講座（27.3%）、電視（13.6%）、書本（5.8%）、上網（5.2%）及報刊雜志（3.9%）。

2.2 培訓前后心肺復蘇知識和態度得分比較

社區居民經過培訓后，CPR相關知識和態度得分均有顯著提高，得分差異有統計學意義（P＜0.05），相關知識答對情況、總得分及態度得分情況比較詳見表1～3。

表1 培訓前后社區居民CPR急救相關知識答對率比較[n=180，例（%）]

表2 培訓前后社區居民CPR相關知識總得分比較

2.3 培訓前后CPR技能得分及技能考核合格率比較

培訓結束時，社區居民CPR技能得分及考核合格率較培訓前顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4～5。

2.4 培訓前后現場施救意愿比較和不愿施救的原因分析

經過此次急救知識和技能的培訓，表示愿意現場施救的居民由培訓前的61.1%增長至91.7%，且86.1%的社區居民表示通過培訓后，更有信心參與急救過程，這說明社區居民在遭遇急救場合愿意現場施救的意愿和信心均有顯著提高。對社區居民不愿現場施救的原因進行分析，主要原因如下：擔心急救能力不夠（50.5%）、擔心被誤解（29.9%）、擔心患傳染病（9.3%）、感覺臟（6.2%）和與自己無關（4.1%）。

表3 培訓前后社區居民CPR相關態度得分比較

表4 培訓前后社區居民CPR技能得分比較（n=180）

表5 培訓前后社區居民CPR技能考核合格率比較[n=180，例（%）]

3 討論

3.1 社區居民心肺復蘇術相關知識與態度有待提高和改善

本研究中180例社區居民學過CPR急救知識的僅7.8%，培訓前CPR相關急救知識得分較低，這說明社區居民CPR急救知識掌握情況很不樂觀，CPR普及率相當低，該結果與梅媛等[5]的調查結果相似。許多發達國家，有專門的機構、人員和經費為大眾經常性地提供CPR培訓，迄今為止，美國公眾中每4人中有1人接受過CPR技術，新加坡公眾中每8人中有1人接受過CPR技術[6]，并且此普及率持續增長。本研究中社區居民受各種主客觀條件限制，如學歷整體水平偏低、培訓資源匱乏、接受專業培訓和學習的機會少、經費限制等，急救技術和能力水平普遍較低，且知識更新慢。大部分社區居民擔心在遇到急救場合時，自己施救能力不夠，加之當前復雜的社會環境中輿論對于少數道德淪喪事件的反復渲染，導致民眾擔心背黑鍋而不敢積極施救，這些均阻礙社區居民學習CPR急救知識及技能并付諸實施。

3.2 社區居民心肺復蘇培訓需求高

本研究中社區居民的學習熱情和課堂參與積極性都非常高，94.4%的居民表示愿意參加此類培訓，44.2%的居民希望通過專業醫護人員講解的途徑來學習CPR知識，證實絕大多數的社區居民對CPR培訓需求高[5]，這可能與本研究的樣本人群中家人及共同居住的人中高血壓、心臟病、糖尿病等患病率較高有關。隨著民眾文化水平提高和疾病知識的普及，越來越多的民眾認識到各種慢性疾病的預后和轉歸，因此，對于CPR干預后的效果和相關急救知識培訓顯示出積極的態度。建立區域性急救培訓體系，有利于提高全民急救快速反應能力，但因社區居民人員構成復雜、干擾因素多，為提高社區居民CPR急救技能培訓效果，宜將有心血管病等慢病密切接觸史者作為首優考慮對象。

3.3 “四位一體”模式下三甲醫院對社區居民心肺復蘇培訓形式的應用優勢

3.3.1 培訓形式新穎，彌補傳統培訓模式不足在本研究的心肺復蘇培訓過程中，采用視頻教學、模型訓練和情景模擬等形式，將社區居民分成若干小組，每組2人。課堂上導師以教學DVD視頻為先導，同步進行一對一示范，然后指導社區居民邊看視頻邊在模型上實踐訓練，全場統一喊口號行動、互相監督、交替學習，形成熱烈的學習氛圍。課堂密切聯系實際進行情景訓練，內容形象生動，分解完成課程目標，提高了考核合格率。與國內傳統的“灌輸式”教學方式相比，本培訓方式具有針對性、互動性、可操作性和感染力，更能調動社區居民學習興趣和參與積極性，將傳統培訓中被動接受學習轉為主動探尋知識過程，顯著提高培訓效果。此外，本研究的基礎是立足于三甲醫院有一支國際標準化急救培訓的師資隊伍，模型設施配備充足，志愿服務發展快的平臺優勢，從專業機構、專業人員和經費3個方面解決困擾著國內民眾CPR急救技能普及率低的問題，這提示我國三甲醫院在發揮其社會公益性方面具有豐富的資源，如能善加利用，對于提高全民CPR普及率將起到重要的作用。

3.3.2 提升社區居民急救意識和綜合能力本研究中社區居民經過三甲醫院AHA專業師資團隊的培訓后，在相關知識、態度和技能總分上有積極的轉變（P＜0.05），大多數社區居民表示今后實施SCA患者現場搶救的把握更大，在遇到急救場合時更愿意施救。這說明本研究提供的符合國際標準、科學及同質化的急救技術培訓，有效提升社區居民急救技術水平，消除其對實施急救技能的顧慮，改善其參與急救的態度，以盡可能地提供安全的協同救助，這對提高社區SCA患者院前急救生存率很有意義。

3.3.3 為建立院前急救培訓體系奠定基礎本研究中，三甲醫院AHA心血管急救培訓中心導師給社區居民模擬真實的急救環境，社區居民作為第一目擊者和救援者，必須在救護車到達現場之前，快速做出急救反應和行為，對心臟驟停患者進行有效的CPR，為患者爭取寶貴的搶救時間，這大大鍛煉社區居民的應變處理能力。本研究培訓項目結束后1個月，1位76歲學員通過運用所學的CPR知識對其SCA老伴進行了緊急救助，挽救其生命，這一成功案例說明在進入老齡化社會的中國建立一套適合我國國情的公民急救技能培訓、認證體系，盡早啟動心臟驟停患者的急救生命鏈，有利于提高心血管病等慢性疾病患者的生存率，降低患者傷殘率，這也是院前急救醫學事業的進一步延伸。

3.3.4 促進區域性協同急救事業發展美國國會EMTALA法案（1986年）及JCI評審標準規定醫院的每個員工都應每年通過CPR技術考核，并應救助醫院主樓附近250碼范圍內的緊急情形，而我國既沒有對CPR技術能力的國家認證標準，對醫院員工及醫院救助范圍和義務也沒有清晰界定。但在我國的醫改十二五規劃中明確指出，三甲醫院應以收治急危重癥患者為主，這將涉及到社區、社區醫院、二甲醫院等不同來源的病源快速轉診，所以提升不同層次人員的急救意識和能力水平，對于提高危急重癥患者院前急救存活率具有重要意義。本研究中的培訓模式對同一地區的二甲醫院、社區醫院、社區進行同步培訓，促進各級醫務人員和社區居民急救技術水平的共同提高，使急救生存鏈環環相扣，這為我國區域性協同急救事業的發展和制定相關政策提供借鑒。

CPR是一項操作性和應用性均很強的技術，需要救助者在緊急情況下對患者進行及時、迅速和有效的救助，CPR的成功率與“第一目擊者”是否接受CPR訓練情況密切相關。對作為急救現場“第一目擊者”的普通民眾普及自救與互救知識，提高公民的自救與互救能力與水平，對提高SCA患者院前急救成功率有重大的現實意義。但目前由于人力、財力等多因素限制，對于我國社區居民院前急救資質的認定、技術水平的提高，需積極尋找可行的方法與途徑，創建適合中國國情的社區居民急救技能培訓模式。本研究在四位一體模式下，以地理區域為框架，充分發揮三甲醫院區域性AHA心血管急救培訓中心的教學資源優勢，取得良好效果，這對建立區域性全民協同急救體系和普及急救技能有積極的參考意義。

[1]FALLAVOLLITA JA,HEAVEY BM,JRA JL,et al.Regional Myocardial Sympathetic Denervation Predicts the Risk of Sudden Cardiac Arrest in Ischemic Cardiomyopathy[J].Journal of the American College of Cardiology,2014,(2):141-149.

[2]BERG R A,HEMPHILL R,ABELLA B S,et al.Part 5:adult basic life support:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2010,122(18 suppl 3):s685-s705.

[3]CHEN Y,WANG C,CHOU N,et al.Improved outcome of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest[J].Journal of the American College of Cardiology, 2013,61:E1322.

[4]夏天,唐時元,趙蓉,等.對部分公眾心肺復蘇技能培訓的調查[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2010,5(6):539-541.

[5]梅媛.長沙市居民心肺復蘇知信行現狀及培訓效果研究[D].中南大學,2013.

[6]呂冬,宋小花,谷蓉芳,等.社區居民心肺復蘇技能操作培訓的現狀及啟示[J].護理管理雜志,2012,12(2):115-117.

（劉東京 編輯）

Effectiveness of cardiopulmonary resuscitation training among community citizens under quaternity mode of the third-grade and second-grade class-A hospitals, community hospital and community*

Hua PENG1,Lian-xiang HE1,Qian LI1,Hui-wu HAN1,Dan ZHAO1,Li LI1,Xin-xin ZHANG2
(1.Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,P.R.China; 2.Nursing School,Central South University,Changsha,Hunan 410013,P.R.China)

【Objective】To explore the effectiveness of cardiopulmonary resuscitation(CPR)training among community citizens under the quaternity mode of the third-grade and second-grade class-A hospitals,community hospital and community.【Methods】A total of 180 community citizens received cardiopulmonary resuscitation training by tutors certificated by American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Training Center.And all of them received questionnaire survey and skill test before and after the training.The differences in the knowledge and attitudes towards CPR and willingness of pre-hospital rescue were compared before and after the training.【Results】After the training,the scores of CPR related knowledge,attitudes and skills increased from(3.29±2.20)to(7.90±1.60),(20.47±3.13)to(22.07±1.87)and(3.24±3.38)to(12.39 ±2.28),respectively.And the examination pass rate increased from 7.78%to 65.56%.And willingness of pre-hospital rescue increased from 61.1%to 91.7%,the differences were statistically significant(P＜0.05).【Conclusions】The training mode can effectively improve community citizens'knowledge and skill levels and attitudes towards cardiopulmonary resuscitation,and enhance their confidence in rescue.This training modeprovides practical guidance for establishing a district emergency system and is worth being popularized.

quaternity mode；community citizen；cardiopulmonary resuscitation；trainin

R459.7

B

1005-8982（2015）30-0099-05

2015-04-07

湖南省科技廳項目（No：2012SK4053）

賀連香，E-mail：1685770408@qq.com