1例足月單羊膜囊雙活胎病例報道及文獻復習*

蔣小娥，彭巧珍，張衛社

（中南大學湘雅醫院婦產科，湖南，長沙，410008）

1例足月單羊膜囊雙活胎病例報道及文獻復習*

蔣小娥，彭巧珍，張衛社

（中南大學湘雅醫院婦產科，湖南，長沙，410008）

目的調查我國單羊膜囊雙胎妊娠（MMP）病例的特點，反映現存臨床處理風險，積累診治經驗，以期為MMP的臨床處理提供參考。方法回顧2013年該院收治的1例足月單羊膜囊雙胎病例資料，結合2000年～2015年在中國期刊全文數據庫、維普數據庫及萬方數據庫檢索到的孕齡≥28周MMP相關文獻37篇（包括本院1例，共57例）的資料，綜合分析我國目前MMP臨床病例孕周分布、分娩時間和分娩方式對妊娠結局的影響。結果納入調查的57例病例中，總圍產兒死亡率為28.95%，70.18%的病例孕齡在34周以上。將孕周劃分為28周～31+6周、32周～33+6周、34周～36+6周和≥37周4個階段，妊娠不良結局率分別為62.5%、22.2%、66.7%和36.4%，各孕齡階段妊娠結局差異無統計學意義（P=0.079）。57例MMP病例中，剖宮產分娩占59.65%，陰道分娩占40.35%，剖宮產和陰道分娩妊娠不良結局率分別為47.1%和47.8%，分娩方式與妊娠結局差異無統計學意義（P=0.995）。結論MMP妊娠不良結局發生率高，根據具體情況可行期待治療至34周后終止妊娠，建議選擇性剖宮產改善妊娠結局，建立規范的MMP管理流程是降低圍產兒死亡率的關鍵。

單羊膜囊雙胎；分娩時間及方式；圍產兒死亡率

單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠（monochorionic monoamnionic pregnancy，MMP）是單卵雙胎妊娠的一種特殊類型，發生率約占單卵雙胎的1.0%～2.0%，因發病率低，臨床上多見個案報道，缺乏大樣本的臨床資料的分析。但因MMP雙胎兒位于一個羊膜囊內，臍帶纏繞、扭轉及打結導致圍生兒死亡的幾率較高，其終止妊娠的時機和妊娠結局的判斷一直是困擾產科醫生及孕產婦家庭的臨床問題[1-2]。目前國內缺乏單羊膜囊雙胎臨床處理統一標準，但規范化處理單羊膜囊雙胎是產科醫生面臨的巨大挑戰。因此，本研究通過本院1例足月妊娠MMP患者分娩經過的分析和國內外相關病例資料的調查，了解國內MMP妊娠期限與圍產兒死亡的關系，試圖為有生存能力的MMP胎兒終止妊娠時機和圍產兒結局的判斷提供臨床參考。同時以本病例存在風險為誡，旨在提高產科醫生對這種復雜性雙胎妊娠臨床處理認識，積累單羊膜囊雙胎診治經驗，減少醫患糾紛發生。

1 臨床資料

1.1 患者資料

患者，女，23歲，因停經9+個月，要求待產，于2013年11月18日入院。既往月經規律，末次月經: 2013年2月15日，G3P0。停經1月余超聲提示宮內早孕。停經4個月超聲顯示雙胎，此后曾于妊娠6個月和7個月行產檢2次，述無異常。今因停經39+3周，雙胎，見紅6 h，要求陰道分娩轉入本院。入院體查：身高168 cm,體重72 kg，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓120/86 mmHg。一般情況良好，心肺正常，雙下肢水腫。產科檢查：宮高45 cm，腹圍116 cm，無宮縮，雙頭先露，一胎頭已入盆，胎方位LOA/ROA，胎心142/148次/min。陰道探查：宮頸質軟，消70%，居中，S-2，胎膜未破，產道無異常。化驗各項指標基本正常。B超示宮內妊娠39+3周，LOP/ROA，雙活胎，生物物理評分及臍A動脈血流阻力均正常，ROA臍帶繞頸1周，羊水指數7.4 cm，雙胎兒間似可見羊膜分隔（因月份大顯示不清），估計體重均為3 100 g。入院診斷：宮內妊娠39+3周，雙活胎，單卵雙胎？告知終止妊娠指征后要求陰道試產。OCT試驗正常，靜脈滴注縮宮素2 d誘發臨產失敗行剖宮產，切開子宮壁，成團的臍帶從子宮切口脫出，見圖1，發現雙胎兒位于一個羊膜腔內，迅速娩出雙女嬰，Apgar評分均為1 min 10分，體重分別為3 200 g和3 100 g，羊水量約200 ml，Ⅱ度污染，雙胎共用1個胎盤，無羊膜膈分隔，兩臍帶相互纏繞扭轉成麻花狀，伴有真結1個和假結2個形成，見圖2。術后5 d出院。出院后隨訪至6個月母嬰均正常。

圖1 成團的臍帶從子宮切口脫出

圖2 雙胎胎盤

1.2 文獻資料

由于單羊膜囊雙胎發病率低，報道病例數較少，2000年以前病例資料完整度欠佳，因此，以“單羊膜囊雙胎”為關鍵詞，檢索2000年～2015年中國期刊全文數據庫、維普數據庫及萬方數據庫文獻，檢索出孕齡≥28周MMP相關文獻37篇（加上本例共57例MMP病例）的中文文獻。

1.3 研究方法

將57例單羊膜囊雙胎病例按不同孕周分為4個階段，分別為28周～31+6周，32周～33+6周，34周～36+6周和≥37周，按分娩方式分為陰道分娩組和剖宮產分娩組。57例共獲得114例新生兒。按妊娠結局分為妊娠結局良好組和妊娠結局不良組，新生兒中出現1例及以上死亡即為妊娠結局不良組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.00統計軟件進行數據分析，計數資料用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

納入調查的57例MMP病例，平均孕周為36周，將孕齡劃分為28周～31+6周，32周～33+6周，34周～36+6周和≥37周4個階段，各階段病例比例依次為14.04%（8/57），15.79%（9/57），31.58%（18/57）和38.59%（22/57），其中≥34周的病例占總病例70.18%（40/57）。總圍產兒死亡率（圍產兒死亡個數/總圍產兒數）為28.95%（33/114），89.47%（102/114）的比例獲得1個及以上的新生兒。各孕周階段妊娠不良結局率分別為62.5%、22.2%、66.7%和36.4%，隨孕齡增加并無明顯增加的趨勢，且分娩孕周與妊娠結局間差異無統計學意義（P=0.079）。57例MMP病例中，剖宮產分娩占59.65%（34/57），陰道分娩占40.35%（23/57），剖宮產和陰道分娩妊娠不良結局發生率分別為47.1%和47.8%，分娩方式與妊娠結局間差異無統計學意義（P=0.955）。分娩孕周及分娩方式與妊娠結局關系見表1、2。

表1 分娩孕周與妊娠結局

表2 分娩方式與妊娠結局

3 討論

3.1 MMP終止妊娠的時機

MMP胎兒的風險來自于胎盤循環的競爭和臍帶的機械性梗阻[3-4]，致使MMP的胎兒有非常高死亡率。國外指南推薦在完成促胎肺成熟后32周可終止妊娠，以降低胎兒宮內死亡的風險[5]。ROSSI等[6]對 2000年～2011年報道的114例單羊膜囊單絨毛膜雙胎分析，新生兒死亡率為11%（26/228）。JENNIFER等[7]建議簡單的單羊膜囊單絨毛膜雙胎可妊娠至37周。對比MURATA[8]報道的38例計劃性剖宮產，平均分娩孕齡是31+周，活嬰是32+周，其圍產期死亡率為2%（1/60），總體生存率為75%（57/76）。說明延長雙胎妊娠孕周，可能有助于減少死胎和新生兒的發病率。能夠妊娠到40周，在臍帶數圈纏繞、多處打結的情況下，經受縮宮素引產后獲得體重均大于3 000 g的健康雙活嬰，是單羊膜囊雙胎妊娠的一個奇跡。一方面表明國內產科醫生根據病情不同并未嚴格遵循國際推薦終止妊娠時間，為適應國內足月終止妊娠的期望，進行個體化的干預，大大增加新生兒死亡的風險，存在一定的安全隱患。另一方面顯示盡管檢索結果存在偏倚，但不可忽視的是我國已報道病例中，活胎率高，在臍帶纏繞發生率高的背景下，足月且雙活胎率依然較高，提示MMP有機會妊娠到胎兒可存活的孕齡階段，甚至足月，雖然風險大，但是越來越多的成功病例的報道對圍產兒的結局提供一定的參考。按國內早產分類，34周前為早早產，而34周后為早產，早產兒預后及搶救費用均優于早早產兒。盡管目前國內外專家推薦32～34周終止妊娠，不推薦延長孕期，但臨床處理應根據具體情況，進行個體化治療。國內57例MMP病例的個案報道，雖然存在偏差，但可提示MMP妊娠各階段妊娠結局，34周及以上孕周妊娠結局較良好，可期待治療至34周后甚至足月。因此，在規律產前檢查，加強的孕期監測，良好的醫患溝通，患者及家屬充分認知期待治療利弊的情況下，期待也是可選擇的醫療措施之一。

3.2 MMP終止妊娠的方式

MMP終止妊娠的方式對圍產兒死亡率有影響，但57例病例分析提示剖宮產并不能改善妊娠結局。但因MMP雙胎兒臍帶纏繞難以避免，陰道分娩過程中導致第2胎兒臍帶脫垂的可能性極大，需要有緊急技術和能力應對上述情況才能實施陰道分娩，尤其是對體重較大的第2胎兒。目前推薦的MMP安全終止妊娠的方式為擇期剖宮產。陰道分娩多數應用于入院時已臨產、來不及選擇分娩方式的孕婦。一定要強調產程中的安全告知，尤其是臍帶脫垂、第2胎兒的分娩方式更改等不良事件的應急處理方案，實施陰道分娩并沒有增加圍產兒死亡率，在國內醫療環境緊張的情況下，仍有不少產科醫生選擇陰道分娩這種風險較大的臨床處置方式，即使在本病例的臨床處理方式上也出現同樣的安全隱患，這與目前尚無單羊膜囊雙胎臨床處理指南有關。

3.3 單羊膜囊雙胎臨床處理中的醫療隱患及建議流程

超聲是診斷單羊膜囊雙胎妊娠的重要手段。產前超聲和多普勒監測為宮內胎兒發育和窘迫的判斷提供無創可重復的客觀依據。57例病例提示醫療隱患存在于3個環節：早孕期絨毛膜屬性判斷的缺失或延誤，中晚孕期早產預測和分娩指導的缺失以及分娩過程中告知不到位。因此，建立規范化MMP管理流程有重要意義。綜合國內目前MMP臨床現狀的調查和國外指南，為降低MMP醫療風險，其管理流程可參考圖3進行。

綜上所述，MMP妊娠不良結局發生率高，根據具體情況可行期待治療至34周后擇期剖宮產終止妊娠，建立規范的MMP管理流程是降低圍產兒死亡率的關鍵。

圖3 MMP推薦管理流程

[1]豐有吉,沈鏗.八年制婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2010: 109-112.

[2]ALLEN VM,WINDRIM R,BARRETT J,et al.Management of monoamniotic twin pregnancies:a case series and systematic review of the literature[J].British journal of Obstetrics and Gynaecology,2001,108(9):931-936.

[3]DEMARIA F,GOFFINET F,KAYEM G,et al.Monoamniotic twin pregnancies:antenatal management and perinatal results of 19 consecutive cases[J].BJOG,2004,111(1):22-26.

[4]DICKINSON JE.Monoamniotic twin pregnancy:a review of contemporary practice[J].Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology,2005,45(6):474-478.

[5]SU LL.Monoamniotic twins:diagnosis and management[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(11):995-1000.

[6]ROSSI AC,PREFUMO F.Impact of cord entanglement on perinatal outcome of monoamniotic twins:a systematic review of the literature[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,41(2):131-135.

[7]BURGESS JL,UNAL ER,NIETERT PJ,et al.Risk of late preterm stillbirth and neonatal morbidity for monochorionic and dichorionic twins[J].Ameriacn Journal ofObstetrics and Gynecology,2014,210(6):578-578.

[8]MURATA M,ISHII K,KAMITOMO M,et al.Perinatal outcome and clinical features of monochorionic monoamniotic twin gesta tion[J].The Journal of Obstetrics andGynaecology Research, 2013,39(5):922-925.

（劉東京 編輯）

Monochorionic monoamnionic pregnancy: a case report and literature review*

Xiao-e JIANG,Qiao-zhen PENG,Wei-she ZHANG
(Department of Gynecology and Obstetrics,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

【Objective】To provide reference for treatment of monochorionic monoamnionic pregnancy (MMP)by studying its clinical characteristics and outcomes.【Methods】The clinical data of a case of full-term monochorionic monoamnionic pregnancy admitted to our hospital in 2013 were retrospectively analyzed.And the MMP related literature in China National Knowledge Infrastructure,CQVIP Database and Wangfang Database from 2000 to 2015 was reviewed.The influences of clinical gestational age distribution,delivery time and mode of delivery on pregnancy outcome in the current MMP were comprehensively analyzed.【Results】Totally 37 Chinese reports were reviewed and 57 cases(including the case in our hospital)were analyzed. The total perinatal mortality rate was 28.95%.The cases with gestational age over 34 weeks accounted for 70.18%.The gestational age was divided into four stages which were(28～31+6)W,(32～33+6)W,(34～36+6)W and≥37 W,the corresponding bad pregnancy outcome rate was 62.5%,22.2%,66.7%and 36.4%,respectively；there were no significant differences among the four groups(P=0.079).In these cases,cesarean delivery accounted for 59.65%,while vaginal delivery accounted for 40.35%.The bad pregnancy outcome rate of cesarean section and vaginal delivery was 47.1%and 47.8%respectively without statistical difference(P=0.955).【Conclusions】The bad pregnancy outcome rate of MMP is high,but expectant treatment can be given till 34-week gestational age based on the situation of individual cases.Selective cesarean section is recommended to improve the outcome.Establishing standardized MMP management protocol is the key to reduce the fetalmortality.

monochorionic monoamnionic pregnancy；delivery time；mode of delivery；perinatal mortality

R714.23

B

1005-8982（2015）30-0109-04

2015-04-24

國家科技部“十二五”支撐計劃項目（No：2014BAI05B05）

張衛社，E-mail：e-shore@163.com；Tel：0731-89753719